申请人：_________________
住所：_________________电话：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
住所：_________________电话：_________________
法定代表人：_________________
1.请求事项：___________________________________
2.事实与理由：
证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
此致
敬礼
申请人：_________________(盖章或签名)
___年___月___日
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