_______________年_______________月_______________日时，_______________与_______________发生纠纷，在_________________件发生后，_______________住院治疗，出院后经法医鉴定__________伤_____级;_______________被羁押在_______________看守所。
案件发生后，_______________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：______________(伤害方)一次性赔偿_______________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币_____________元(大写：______________元)。
.......
因此，我们同意对_______________予以谅解，不再追究_______________的刑事责任，请求司法机关给予_______________改过自新的机会，免于追究_______________的刑事责任。
此致
受害人：______________
_____________年__________月__________日
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