国家专利知识产权局：_________________
申请号为：_________________，申请日为：______________年______月______日，专利名称为：_____________，原发明人：_________________，实际发明人应为_____________;现进行变更，请求专利局予以更正。
申请人：_________________
发明人：_________________
日期：_________________年_____月_____日
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