委托人：
申请人： 性别： 年龄： 身份证号码：
受委托人(基本情况)：
姓名： 性别： 年龄： 身份证号码：
工作单位： 职 务： 联系电话：
现委托上述受委托人在我(单位)的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。
代理人 全代理权限：代为医师执业注册申请，并代为相关资料签字和证件签领。
委托人签字：
受委托人签名：
年 月 日
Copyright © 2019- azee.cn 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
