妇幼保健院：
本人由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名： 的《出生医学证明》，现委托 同志到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名：
身份证号码：
委托人：
委托日期：20xx年xx月xx日
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