大学学生资助管理中心：
贵校 学院 专业 班级学生 同学(性别 )，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口数 人，家庭年收入约 元，家庭人均年收入 元，
我地区人均家庭年收入 元，是否属于国家级贫困地区 ; 父亲姓名： 工作单位： 单位联系电话(无单位填写证明人电话)： 母亲姓名： 工作单位： 单位联系电话(无单位填写证明人电话)： 家庭主要收入来源： 目前家庭困难原因：、 确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道委员会)
证明人：
公 章
年 月 日
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