本人：_____________
籍贯：_____________
现住址：_____________
身份证号：_____________
联系电话：_____________
本人承诺近14天内没有去过中高风险地区，没有接触过新冠肺炎病例、疑似病例，没有出现过持续高热、干咳、乏力等疑似新冠肺炎病情症状，如有上述情况，主动告知工作人员，并提供本人两次核酸检测阴性证明或诊断书。如情况不实或故意隐瞒，后果自负，特此承诺。
承诺人：_____________
日期：_____________
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