委托人姓名：
受托人姓名： 性别：
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住址： 电话：
现委托 在我与 的 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如 下：
代为立案、代为调查、提供证据;代为出庭;参与诉讼;代为承认、放弃、变更诉讼请求;提出反诉、提起上诉、申请撤诉;接受调解、和解;代为申请诉讼保全;转委托权、代领法院的诉讼费退款、代管款;签收、签署相关法律文书等。
委托人： 年 月 日
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