编号：( )援民函字[ ]第 号
_________：
本中心(处)接受_________的申请，决定提供法律援助。现指派_________律师事务所______律师担任你院办理的________案件中的____________代理人。
特此函告。
法律援助中心(处)章
_____年_____月____日
附：授权委托书一份
律师姓名：__________ 电话：____________
地址：______________
邮编 _______________
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