2018年7月院感质控检查存在问题反馈
7月份对全院各科室院感自查资料、培训资料、多重耐药菌登记及管理、医疗废物交接登记、紫外线消毒及监测、消毒隔离、“三管”防控、职业暴露等方面进行全面质控检查，发现问题如下：
一、自查资料
1. 胃镜室自查资料无
2. 心内科、产房自查资料不全
二、培训资料
脑外科、外一科、耳鼻喉科、产房无培训资料。
三、院感手册
1.手卫生依从性、正确率和手卫生用品量未统计，抗生素使用未统计:神经内科、消化科、儿科、骨二科、眼科、泌尿外科、呼吸科、肛肠科、内分泌科、肿瘤科、心内科、外1科、肾内科；
2.抗生素使用未统计：外二科、骨1科、新生儿、骨三科、ICU；
3.手卫生依从性、正确率和手卫生用品量未统计：血透室、输液室、口腔科；
4.手卫生调查人太少：耳鼻喉科。
5.质控小组会议记录未写：新生儿病房；
四、 多重耐药菌登记及管理
1.儿科、脑外科、肛肠科、外一科无汇总登记；
2.肿瘤科多重耐药菌病人隔离措施落实不全；
3.肛肠科多重耐药菌病人医生未下隔离医嘱，护士也不知情。
五、 医疗废物管理及交接登记
1.中医肝胆科输液瓶（袋）未按感染性废物管理；
2.血透室、输液室、心内科、儿科无护理人员和（或）工友签字；
3.口腔科、消化内科、神经内科存在少登记现象；
4.脑外科医疗废物交接登记表未放在护士长保管；
5.外一科医疗废物交接登记错误。
六、 紫外线消毒及监测
微生物室紫外线消毒登记无累计时间。
七、 消毒隔离
1.呼吸内科呼吸机管路及配件达到一人一用一消毒，但长期使用者未达到每周更换；
2.外二科气管切开纱布潮湿未及时更换；
3.ICU呼吸机、注射泵物体表面不清洁，微生物检测不合格。
八、 “三管”防控
1.共性问题：部分科室深静脉置管、保留导尿管未下医嘱，置管时间及更换时间未写或不清楚；
2.外一科、外二科右颈内深静脉置管穿刺点有血迹，敷料未及时更换。
九、职业暴露
本月共发生6例，分别发生在麻醉科、门诊部、骨1科、呼吸科、外2科和急诊科，其中5例为针刺伤，1例为眼睛粘膜接触。急诊科工友发生的1例针刺伤，是在收集急诊检验科黄色垃圾袋时被刺伤。请各科室高度重视，认真学习《医疗废物管理条例》《医疗废
物分类目录》等，对个别医务人员违反的行为予以指正。
淮阴医院院感科
2018年08月01日
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