《中国医学创新》第９卷第１７期（总第２２７期）２０１２￣６ｆｌ 综合医学Ｚｏｎｇｈｅｙｉｘｕｅ 保留气管插管下进行经皮扩张气管切开术 对手术风险的影响研究 杨志勇① 【摘要】目的：探讨保留气管插管下进行经皮扩张气管切开术对手术风险的影响。方法：保留气管插管下进行经皮扩张气管切开术，对比 以往病例并作分析讨论。结果：除１例大出血需改外科切开止血外，均顺利完成，无并发症发生。结论：保留气管插管下进行经皮扩张气管切 开术可降低手术操作风险。 【关键词】经皮扩张气管切开术； 气管插管； 手术风险 ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９６．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．１７．１０２ 国外学者早于五十年代就提出了经皮扩张气管切开术 ｆＰＯＴ），经过不断改进，目前技术已比较成熟，具有简便、切 口小、组织损伤小、手术耗时短的特点，对危重患者有重要 的临床应用价值。但在国内外广泛应用的过程中，无法回避 面临的一个问题，其操作具有一定的盲目性，造成患者缺氧 和急性窒息的发生率较大。保留气管插管下进行经皮扩张气 管切开术，即术前要求在气管插管的条件下’原气管插管保 持不动，无需预先退管，直接进行手术操作。 １资料与方法 内的插管导管，让助手把插管导管退到气管前壁创口以上ｆ退 管时牙垫可能也会随着退出，需注意重新安放牙垫，避免患 者咬管）。将专用气管套管沿导丝置人气管内，拔出套管管芯， 检查气道通畅后，拔出导丝和原插管导管，固定气切套管和 接呼吸机。 Ｂ组：手术操作基本同上。不同的是，机械通气者在穿 刺前便把气管插管退到穿刺点以上，非机械通气者则无退管 这一步。 １．４研究方法采取前瞻性随机性研究方法比较两组病例 １．１一般资料研究对象为２００８年１０月－２０１２年２月笔者 的缺氧发生率、急性窒息发生率、更改外科切开病例数等。 其中血氧饱和度低于９０％视为缺氧；出现缺氧、肺部湿哕音 突然增多、气道吸出超过２Ｏ ｍｌ的血性物视为急性窒息。 ２结果 所在医院ＩＣＵ有气管切开指征无明显禁忌证的ＰＤＴ患者，分 为两组。Ａ组为随机选取２０１０年６月始开展的保留气管插管 下进行ＰＤＴ的病例５０例，Ｂ组为随机选取未进行此方法的 ５Ｏ例常规ＰＤＴ病例。 Ａ组除１例伤及甲状腺大出血而难以压迫止血需改外科 切开止血外，其余均顺利完成。Ｂ组共有ｌ１例缺氧，其中 ２例为气管插管退管后，患者烦躁导致意外脱管造成，大部 分为未行气管插管而直接切开的脑科患者；６例由于出血多， 血液进入气道引起急性窒息表现，其中２例出现 跳骤停， 需心肺复苏抢救；５例需更改外科切开，包括３例大出血窒 息和２例气管软化塌陷、多次无法穿中的患者。见表１。 表１两组相关情况比较 例（ｏ／ｏ） １．２术前准备Ａ组：患者在气管插管、机械通气的条件下 进行；呼吸机氧浓度调至１００％，以提高患者的氧储备；做好 心电、血压、血氧饱和度监测；吸除气道、鼻咽、口腔分泌物； 充分镇静。Ｂ组：机械通气者同Ａ组。非机械通气者给予中 高流量吸氧，清理鼻咽、口腔分泌物；同样做好生命体征监测； 可适当给予镇静，但需注意呼吸抑制。两组手术器械均为益 心达经皮扩张气管切开手术包。 １．３手术操作Ａ组：患者取平仰卧位，无颈部疾患禁忌者 垫高肩部，仰颈，头颈部位保持中线位，以便更好暴露颈前 区域和气管。定位于环状软骨下缘或颈前部第２、３气管环正 中线体表投影位置，颈前皮肤消毒铺巾。予以２％利多卡因 局麻，在定位处作一约１．５ ｃｍ的皮肤横切口。用包内的针筒 吸取２ ｍｌ利多卡因，接上穿刺套针，在切口正中向胸骨切迹 方向平冠状面约４５。进针，进针过程轻柔，持续保持负压， 见大量气泡溢出后，固定针套，拔出针芯，沿针套置人导丝 （若穿中插管导管的气囊是无法置入导丝的，术前应估计气 扩张子沿导丝旋入扩张至气管内，再用扩张钳沿导丝进一步 从表１可以看出，Ａ组手术风险要明显低于Ｂ组。当然， 术者的熟练程度对结果会有一定影响。 ３讨论 ＰＤＴ虽然有着较多的优点，但同时也存在着不足。以往 在给原有经口或经鼻气管插管、需长时间的机械通气进行呼 吸支持的患者做ＰＤＴ时，需将气管插管解放气囊后退到穿 囊的位置，必要时可解放气囊），拔出针套，依次从小到大用 刺点以上，退管者若把握不好，很容易造成管道脱出，使术 者处于非常被动的境地，尤其是遇到对呼吸机要求较高者和 进行，其操作有一定的盲目性，容易误伤甲状腺和一些大血管， 横向扩张切口和气管前壁创口。扩张充分后，可以看到气管 ＡＲＤＳ患者，大大增加了死亡风险。由于ＰＤＴ并非在明视下 ①广东省茂名市人民医院广东通讯作者：杨志勇 Ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９．Ｎｏ．１７ Ｊｕｎ．２０１２ 茂名５２５０００ 造成大出血。若不能及时成功置管，血液易经瘘口进入气道， １５５— 一综合ｌ丢学Ｚｏｎｇｈｅｙｉｘｕｅ 《中国医学创新》第９卷第１７期（总第２２７期）２ｏｌ２年６月 ＶＳＤ封闭式负压引流在创伤性皮肤、软组织 缺损中的应用及护理 赵旭①张连民① 【摘要Ｊ目的：探讨创面ＶＳＤ负压引流技术在创伤患者皮肤、软组织缺损中的应用及护理。方法：对２００９年１Ｏ月－２０１１年１０月本院收 治的４８例创伤性皮肤、软组织缺损的患者，均行急诊彻底清创后应用ＶＳＤ负压引流，治疗一周左右后行修剪直接缝合或二期植皮、皮瓣修复， 并加强术前、术后护理。结果：３４例患者持续引流一周后创面修剪直接缝合或植皮后创面愈合；８例患者经过二次植皮后创面愈合；６例患者 因创伤重合并骨外露经皮瓣修复后创面愈合。未出现其他并发症。结论：持续封闭式负压引流技术能有效封闭创面，彻底清除创面的分泌物和 坏死组织，改善局部微循环，刺激肉芽生长，加速创面愈合，缩短治疗时间，减轻患者痛苦。 【关键词】ＶＳＤ负压引流； 皮肤、软组织缺损； 护理 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．１７．１０３ 车祸及机器碾压所致的皮肤、软组织缺损在临床并不少 血处理伤口后，根据创面大小选择合适的ＶＳＤ材料型号。（２） 见。四肢损伤是主要的创伤部位，其特 为皮肤皮下组织撕 在无菌条件下敷贴ＶＳＤ材料，必要时修剪，缝合固定。ｆ３） 脱，同时伴有严重的创面污染，以及骨与关节和神经血管损 将多根引流管通过三通接头合并成一个或两个出口，外部 覆盖生物膜，将创面ＶＳＤ材料全部封闭，使之呈密闭状态， 与外界隔绝。（４）将引流管连接负压装置持续吸引，吸引力 伤，血运破坏。传统方法给予创面反复多次换药、放置引流， 治疗不当易致严重感染及软组织、肢体坏死等并发症。而本 院创伤外科２００９年１０月以来，应用封闭式负压引流技术 面清洁，促进肉芽组织生长，加速创面愈合，取得满意效果。 现报告如—Ｆｃ １资料与方法 维持在５０—６０ ｋＰａ，吸引过程中密切观察吸引是否有效，一 １．４护理 （ＶＳＤ）“Ｊ，持续负压吸引，彻底清除创面各种渗出物，确保创 周左右拆除。 １．４．１ 术前护理加强心理护理，与患者建立良好的护患关 系，术前详细讲解病情及应用ＶＳＤ的优点，做好家属及陪护 的健康宣教，耐心倾听患者及家属的意见和要求，做好详细 １．１一般资料４８例患者中，男３６例，女１２例，年龄９～６７岁， 平均４３．２岁。致伤原因，车祸伤２８例，机器压榨伤２０例。 创伤范围，＞ｌ％体表面积２０例，＜ｌ％体表面积２８例，伴有 神经血管损伤、肌腱外漏１５例，骨折并骨外漏６例。 １．２ 材料ｆ１）ＶＳＤ敷料（武汉维斯第医用有限公司生产，主 的解释工作，消除患者紧张、恐惧感，鼓励其积极配合治疗， 树立战胜疾病的售 。 １．４．２术后护理（１）术后给予患者合适的体位，减轻对局部 的压迫，防止血循环障碍。保持皮肤干燥，保持床铺平整干 持有效的负压，检查负压封闭引流状态是否完好，合适的负 压可以起到充分引流的作用嘲。负压过小难于吸引坏死组织， 要成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，内含多孔引流管）。（２） 燥，协助患者翻身，注意保持引流管通畅，固定良好。（２）保 单向透明粘贴膜。（３）三通接头及持续负压吸引装置。 １．３方法（１）彻底清创，按照无菌操作原则，彻底清创止 广东东莞５２３９００ 容易堵塞引流管，负压过大不利于创面肉芽组织生长，一般 ①广东省东莞市厚街医院通讯作者：赵旭 负压维持在５０～６０ ｋＰａ【３］。（３）引流液的观察，严密观察引流 液的颜色、性质和量，特别是术后４８ ｈ内，引流量相对较多， 形成凝血块，引起缺氧和窒息，而且对于部分有气管塌陷的 患者，穿刺或扩张若力度把握不好，可能会造成气管后壁损 伤甚至穿孔。可见ＰＤＴ在紧急建立人工气道的应用中有着 必过于担心凝血块进人气道，引起窒息；（３）气管导管的支撑 作用可以使到气管的解剖更加清晰，定位更加准确，以免穿 到环甲膜或环状软骨，这些位置都是钙化率较高的地方，会 给扩张和置管带来困难；（４）杜绝气管后壁损伤或穿孔这一并 发症的发生；（５）在保证患者通气的情况下，手术可以从容操作， 局限性。经口或经鼻气管插管的患者，由于气囊的支撑作用， 气管内壁与插管之间是有足够的间隙进行穿刺和扩张操作， 无需预先退管。这样避免了操作过程意外脱管的风险和尴尬。 即使术中出现意外或并发症，也能及时抢救处理，一定程度 但穿刺时不要过于用力，需注意不要穿到插管里。保留气管 上减轻了术者的压力。 插管下进行ＰＤＴ有较多的优势：（１）手术过程始终保证气道 件的患者，会大大提高手术的安全性；（２）由于气管导管和其 气囊的阻隔作用，即使穿刺误伤甲状腺和一些大血管，也不 一可见，在保留气管插管下进行手术操作，可将ＰＤＴ的操 的通畅，保证患者的供氧，尤其是高水平ＰＥＥＰ或高通气条 作安全性提高一个层次。（收稿日期：２０１２—０３—１５）（本文编辑：李静） Ｍｅｄｉｃａｌｌｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９．Ｎｏ．１７ Ｊｕｎ．２０１２ １５６一