手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 支 撑 材 料 【C】 1.手术室布局合理，C1 1、手术室布局图 C2 1、手术室各工作区（手术间）功能要求、分区明确，标识清培训记录 楚，洁污区域分开。 C3 1、手术室各工作区（手术间）功能、知晓率统计 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 B1 1、现场查看 【B】 符合“C”，并 B2 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月1.手术室建筑布局查房考核相关资料） 2、手术室护理管理质量评价标准表 合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 A1 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月【A】 符合“B”，并 查房考核相关资料） 护理部、院感部门对2、院感质量持续改进相关资料 改进成效有评价。 自评等级：A
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建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师 及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。 符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 3.有培训效果的追踪和评价机制。 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 支 撑 材 料 C1 1、手术室管理制度 2、手术室工作制度 3、手术室岗位职责 4、手术室操作常规 C2 1、手术室在职护士分层级培训计划 2、手术室专科护士培训计划 3、手术室新入护理人员岗位培训计划 4、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内） C3 1、手术室护理人员岗位构架图 C4 1、岗位说明书及培训记录 2、手术室护士岗位分级 C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图 C6 1、制度职责培训记录及考核记录（在手术室文件盒内） C7 1、手术室专科护理培训计划 【B】 B1 1、手术室护理人员学历及职称构架图 B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录 2、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内） B3 1、各类培训计划考核统计分析 B4 1、护士长基本性质介绍 2、手术室护理人员学历及职称构架图 【A】 自评等级：B
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手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 【C】 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 支 撑 材 料 C1 1、手术患者交接制度 C2 1、手术安全核查制度及流程 2、手术安全核查记录单 3、手术部位标识制度 4、手术病人查对制度 5、手术部位识别标识制度及流程 C3 1、手术中安全用药制度 2、高危药品管理制度 3、药品管理制度 4、易混淆药品管理制度 5、麻精药品管理制度 6、麻精药品五专管理制度 7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录 C4 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送检记录 C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度 C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项 C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片 C8 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记录 【B】 符合“C”，并 B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图1.有手术室突发事件应急预案的片 培训和演练。 B2 1、保证医护相互监督的相关制度落实措施、医2.有保证医护相互监督的相关制生对护士工作满意度调查表、调查结果及分度落实的措施。 析 3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，B3 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整改有整改意见。 相关资料 【A】 符合“B”，并 A1 1、手术安全核查执行率统计分析 1.对科室落实“手术患者交接、A2 1、《手术安全核查制度》执行登记统计、执行手术安全核查制度”的成效有评率相关资料 价与持续改进的具体措施。 2、医院对手术安全检查整改、反馈表 2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。 自评等级：A 评审标准及支撑材料
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 支 撑 材 料 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 符合“C”，并 1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2.手卫生执行率≥90%。 3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 符合“B”，并 1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2.手卫生执行率达到100%。 C1 1、手术室感染预防与控制的相关制度 2、手术室院感知识培训、考核结果及分析 C2 1、手术室感染管理质量评分表 2、空气环境卫生学监测报告单 C3 1、医疗设备手术物品器械清洁消毒灭菌存放规定 C4 1、快速灭菌消毒登记记录 C5 1、手术室清洁卫生消毒制度落实检查记录 2、手术登记本（连台手术清洁消毒登记记录） C6 1、医务人员手卫生规范 2、医疗废物管理制度 3、手术室医疗废物处理记录 C7 1、职业防护管理制度 2、职业暴露报告与处理制度 3、防护用品 C8 1、对感染预防管理内容知晓率调查 C9 1、手术室感染管理质量评分表 2、手卫生管理质量评价标准 3、手术室医院感染危险因素评估表 4、手卫生调查、考核表 5、手卫生依从性调查记录及分析 B1 1、医疗废物交接处理记录（C6-3） B2 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2） 2、手术医护人员手卫生调查表（C9-4） 3、手卫生调查统计分析表 4、手术室外科手术消毒考核表（C9-4） B3 1、感染手术用物处理记录、防护措施（C6-3、C7-3） B4 1、快速灭菌、低温等高子灭菌、环境卫生学监测报告单（C2-1 C4-1） A1 1、手术室院感自查讲评总结及持续改进记录 A2 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2） 【B】 【A】 自评等级：A 评审标准及支撑材料
建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 支 撑 材 料 【C】 1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 3.配臵有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 【B】 符合“C”，并 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 【A】 符合“B”，并 1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100%。 自评等级：A C1 1、消毒供应室平面图 2、消毒供应室医院感染预算与控制要求 C2 1、各区域医院操作流程 2、医院感染知识应知应会手册 C3 1、消毒供应室个人防护一览表 C4 1、各区域医院感染管理要求 2、现场查看 C5 1、洁污分开流程规定培训 2、现场抽查护士 B1 1、洁污分开流程规定考试 2、现场查看 B2 1、现场查看 B3 1、现场查看 B4 1、查看科室记录 A1 1、消毒供应医院感染管理质量考核 A2 1、感染控制制度与措施的执行率100% 评审标准及支撑材料
实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。 支 撑 材 料 【C】 1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。 2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。 4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。 C1 1、供应室组织构架图 2、消毒供应中心护理人员一览表 3、消毒供应室平面示意图 C2 1、医疗设备培训记录 2、消毒供应室操作流程目录 C3 1、“三基”“三严”培训计划 2、理论知识、技能操作、核心制度培训计划与内容 3、工勤人员培训记录 C4 1、消毒供应中心突发事件的应急处理预案 2、消毒供应室停水、停电、停气的应急预案 【B】 符合“C”，并 B1 1消毒供应中心质量检查、反馈 1.在相关职能部门B2 1、查看现场 的领导下开展工作。 B3 1、查看现场 2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 【A】 符合“B”，并 A1 1、消毒供应中心管理质量检查、持续改进 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。 自评等级：A
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建立规章制度、工作职责、支 撑 材 料 工作流程，符合规范要求。 C1 1、供应室工作制度 【C】 1.科室有规章制度、2、供应室工作流程 3、供应室应急预案 工作流程及应急预C2 1、供应室工作制度 案。 2.有与临床科室联系的相关制度。 【B】 符合“C”，并 1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 3.定期征求临床意见，改进工作。 【A】 符合“B”，并 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 A1 1、2015年已修订规章制度及工作流程 2、护理质控讨论记录 B1 1、供应室工作制度、流程、预案 B2 1、查看现场 B3 1、供应室与临床科室沟通记录 2、满意度调查 自评等级：
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建立完善的监测制度，质量支 撑 材 料 控制过程的记录符合追溯要求。 【C】 1.有清洗、消毒、C1 1、消毒供应室监测制度 灭菌效果监测制度，有监测记录。 2.专人负责质量监测工作。 物 2、无菌包存放质量监测记录 3、包装质量监测记录 4、清洗消毒过程监测记录 5、生物监测结果交接记录 6、外来器械管理记录 7、回收分类流程质量监测记录 8、九龙县人民医院供应室外来器械、植入【B】 符合“C”，并 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。 【A】 符合“B”，并 B1 1、查看监测记录 A1 1、查看监测记录 2、清洗机质量监测 1.按照“监测制度”3、消毒器、消毒质量监测卡 A2 1、查看各种监测本 对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 自评等级：
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建立工作人员的在职继续教支 撑 材 料 育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 【C】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 C1 1、护理人员继续教育制度 2、供应室岗位职责 3、岗位职责培训计划 4、岗位职责培训内容 【B】 符合“C”，并 对岗位培训有考核及效果评价。 B1 1、岗位职责考核分析 【A】 符合“B”，并 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。 A1 1、岗位职责检查及持续改进措施 自评等级：A
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