血气离居，一实一虚。”从而导致“惊狂”、“炅中”、“心烦惋善怒”、“乱而喜忘一等证，其针刺治疗时宜“开其门、利其户”、“摇大其道，如科其路”．实为趁乱劫夺之法．‘素问・病能论’治疗“阳厥”用“夺其食”的方法，也属于此计谋的运用范畴．［伤寒论例举】桂枝汤发汗以止汗法。５３条云：４病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐・以卫气不共荣气谐和故尔．以荣行脉中，卫行脉外．复发其汗，令荣卫和则愈，宜桂枝汤。”５４条日：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”以上两条论述了营卫不和之自汗出证，卫不外固，导致营阴不能内守，津液外泄而汗出。故治当趁此营卫不调（乱）之时。用桂枝汤徽发其汗．调和营卫（打劫），令卫气外固。营阴内守。则其汗自止．此发汗以止汗之法，世人多不解，若识趁火打劫之计谋。其理自明．六经辨证论治头痛临证述要丁元庆（山东中医药大学附属医院．２５００１１）头痛是临床常见症状，可以见于外感与内伤等多种疾病过程中．‘伤寒论》创立六经辨证论治体系，在论治外感病的过程中，涉及了头痛的证治，临床采用六经辨证论治与外感、内伤相结合的方法治疗头痛，更切合实用．以下试速之．不当之处，请指正．１‘伤寒论》有关头痛证治的回顾１．１三阳病皆可出现头痛１．１．１太阳病头痛①头痛是太阳病的主要症状之一。太阳中风、太阳伤寒都会出现头痛。其特点是头项强痛。“太阳之为病，脉浮。头项强痛而恶寒”．“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛。恶风，无汗而嗡者，麻黄汤主之”。②太阳头痛与足太阳经脉循行部位有关。‘灵枢・经脉＇：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，……是动则病冲头痛，……脊痛，……是主筋所生病者……头甑项痛……”．１．１．２阳明病头痛①阳明头痛贲之热，熟邪循阳明经置ｊｃ上攻，蒸于面，扰于清窍，发生头痛．“伤寒不大便六七日。头痛有热者，与承气汤：其小便清者，知不在里，仍在表也・当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤”。②足阳明经脉循行于面是产生阳明头痛的基础．‘灵枢・经脉）：“胃足阳明之脉，起于鼻之交擐中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅”。‘素问・热论）说：“二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻千，不得卧也……”・１．１．３少阳病头痛①少阳头痛其证以熟为主。“伤寒．脉弦细。头痛发热者，属少阳……”・②少阳经脉循行于头之两侧与少阳头痛的发病密切相关。《灵枢－经脉》：“三焦手少阳之脉……其支者・从膻中上出缺盆，上项。系耳后直上，出耳上角……其支者，从耳后入耳中．出走耳前，过客主人前，交颊。至目锐眦。……是主气所生病者。汗出，目锐眦痛，额痛……。”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳……是主骨所生病者，头痛，颜痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛……”。１．１．４阳经合并病头痛三阳经脉皆行于头面，则阳经合并病也可以发生头痛。如“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒……”。１．２三阴病惟厥阴病可见头痛“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。厥阴头痛与足厥阴肝经循行密切相关。‘灵枢・经脉》：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系。上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环厝内……”。１．３非六经病头痛《伤寒论》还记载了一些本不属于外感病的头痛，主要是与六经崩头痛鉴别。如“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之，其人挚挚汗出，发作有时，头痛。……。即是类太阳病头痛２《兰室秘藏》补出太阴、少阴头痛２．１太阴头痛太阴头痛．即今之痰浊头痛。如“太阴头痛必有痰，体重或腹痛为痰癖，其脉沉缓。苍术、半夏、南星为主”。“白术半夏天麻汤治痰厥头痛药也”．２．２少阴头痛“少阴经头痛，三阴三阳经不流行，而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主”。３六经头痛涵义辨析六经头痛己为学者与临床医生所接受。然其涵义究竟是什么？笔者认为可以从以下几方面来认识。３．１指与经脉循行部位相关的头痛如，太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛。‘中华医学大辞典）对六经头痛的解释是：太阳头痛“头痛之属于太阳经者”，太阴头痛“头痛之属于太阴经者”……。３．２与六经病（或三阴三阳六病）病机相关的头痛‘兰室秘藏》补出的太阴头痛与少阴头痛当属此类。３．３三阴三阳六病病机与经脉循行部位结合如果将以上两种认识结合起来。则更适应Ｉ临床需要。明・秦景明在‘症因脉治・头痛论＇中指出“伤寒门头痛，皆是三阳经表症，今在杂病门，虽分外感内伤，然三阳三阴．皆有头痛”。将三阳三阴与外感内伤结合起来。符合临床亦切合实用。４六经头痛的病因病机４．１外感内伤皆可致病外感以风为主，风挟寒热湿署等邪上犯清窍；内伤主要涉及情志、饮食、久病等方面；外伤导致脑髓、肌肤，经脉损伤．也是头痛发病的常见病因。４．２病机病理因素主要涉及风、火热、气、痰、瘀、虚等方面：头痛的病机主要是经脉不畅，清窍不利；或气血阴阳亏虚，清窍失养。５六经辨证论治头痛举要５．１太阳头痛４＂／５．１．ｉ部位：前额、巅顶、枕部疼痛连及项、背．５．１．２病因病机；风寒、风热，阻滞太阳经脉。５．１．３属性：外感内伤皆常见，而以外感为主；属实者居多。５．１．４证治①风寒证：治选麻黄汤、桂枝汤、葛根汤．②风热证：治选葛根汤去麻黄、桂枝，加桑叶、菊花、僵蚕、蝉蜕，或用升麻葛根汤、桑菊饮。③风湿证：治选麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术汤。④湿热证：治选麻黄连翘赤小豆汤加生薏苡仁、土茯苓等．⑤瘀血证：治选葛根汤加当归、红花、丹参、羌活或桂枝茯苓丸加味．５．２阳明头痛５．２．Ｉ部位：头痛部位以前额、面颊、眉棱骨常见．或痛连齿龈．５．２．２病因病机：外感多热结或为寒凝ｚ内伤多积热、湿热、胃火、热毒、酒毒。５．２．３属性：实证为主．５．２．４证治①阳明热结气壅：治选承气汤类方或防风通圣丸。②阳明蕴热；治选白虎汤加味．如白虎加苍术汤、白虎加白芷汤。③阳明湿热；伴脘痞者用半夏泻心汤；大便不爽者用葛根芩连汤加味．④阳明火毒上攻：治选泻心汤或黄连解毒汤加白芷、蒲公英、败酱草等＠阳明寒滞：治用选奇汤。５．３少阳头痛５．３．１部位：疼痛以头侧为主，可连疲耳、目外眦．５．３．２病因病机；外感以风热为主．风寒亦兼而有之：；内伤则多肝胆气郁、化火或湿热塞滞。５．３．３属性：实证、热证多见．５．３．４证治①少阳郁热（郁火）ｔ泊选小柴胡汤去半夏、人参、生姜，加僵蚕、桑叶、菊花、连翘、蝉蜕．②少阳热结气塞・治选大柴胡汤。＠少阳气郁。治选柴胡桂枝汤．④特殊头痛——雷头风：治选清震汤加味．５．４太阴头痛５．４．１部位：头痛不定。或全头痛，或局部疼痛。５．４．２病因病机。内伤为主：饮食、劳役、久病、失血：情志伤肝及脾・５．４．３属性；虚实兼见，以虚为主．虚证多见气血亏虚或清阳不升；实证以痰湿、湿热、痰热、痰浊为主。５．４．４证治①痰厥头痛。治选半夏自术天麻汤。或芎辛导痰汤：痰郁化热，痰热上蒙之头痛・用加味二陈汤．②气虚头痛－泊选顺气和中汤。５．５少阴头痛５．５．１部位：不定，以全头痛多见。５．５．２病因病机，少阴精血不足。脑髓亏虚；阳气亏虚・复感寒邪・５．５．３属性：以稽血不足，阳气亏虚为基本病机变化・１４８５．５．４证治①阳虚感寒：治选麻黄细辛附子汤或附子细辛汤。②肾精亏虚：治选加减复脉汤、六味地黄丸或八味地黄丸（《辨证录》：六味地黄丸加川芎、内桂）。③肾阳不足：治选右归丸或人参芎附汤。④肾气亏虚：治选大补元煎。５．６厥阴头痛５．６．１部位：巅顶、颜面，或全头痛，或头痛部位不定５－６－２病因病机：情志伤肝，导致气郁、化火、气滞血瘀，．阳亢风动；或血虚感寒。５．６．３属性：虚实兼见。５．６．４证治①肝气郁结：治选柴胡桂枝汤、四逆散或香茗散。②肝郁化火：治选白头翁汤加菊花、蝉蜕、决明子等。③肝寒上犯：首选吴茱萸汤。④气滞血瘀：治选通窍活血汤或桂枝茯苓丸加川芎。⑤血虚头痛：治选加味四物汤；血虚受寒用当归四逆汤。⑥肝阳上亢：治选镇肝熄风汤、天麻钩藤饮加减。５．７杂类头痛全头痛治从合病着眼，游走痛从风、气、肝胆、少阳入手，头痛休作有时求之于少阳、厥阴。论悬饮及其治疗陶汉华（山东中医药大学，２５００１４）摘要：只有饮邪停留在两胁时．才能诊断为悬饮，悬饮相当于现代医学之胸腔积液。引起胸腔积液原因较多，《伤寒论）之十枣汤证相当于现代感染性疾患引起的胸腔积液，而‘金匮》所论悬饮范围更为广泛。治疗悬饮除十枣汤外，泽漆汤、葶苈大枣泻肺汤也是治疗悬饮的重要方剂。关键词：悬饮；治疗；十枣汤；泽漆汤悬饮病名始见于《金匮要略》，因饮邪停于两胁，属窠囊之水有悬吊之意，故名悬饮。十枣汤为治疗悬饮之主方，而十枣汤首见于‘伤寒论》，‘伤寒论》所论述的十枣汤证与‘金匮’悬饮有何关联？与现代中医内科学所讲的悬饮证有何异同？现就此有关问题及悬饮的治疗等加以探讨和论述。一、‘伤寒论》所论述的十枣汤证类似现代之渗出性胸膜炎《伤寒论》１５２条：“太阳中风，下利，呕逆。表解者，乃可攻之。其人絮絮汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，于呕短气，ｉ千出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之－”“太阳中风一一句，提示此病初起由外感风邪所致，当有发热恶寒之表证，此时病人又有下利、１４９六经辨证论治头痛临证述要
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丁元庆
山东中医药大学附属医院,250011
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