我叫 （男、女），现年 岁，家住 乡 村 组，与患者 （患者姓名）系（邻居、同事、亲戚）关系。
我可以证明患者 ，于 年 月 日在（出事地点） 地方，因（以下叙述发生事情经过）
事导致外伤。以上证明真实无误我愿为以上证明负责。 特此证明
证明人（签字并按手印）： 证明人联系电话：
20 年 月 日
注：证明人所证明的事实经过必须真实无误，出具虚假证明将负法律责任。 粘贴证明人身份证处：
证 明
我叫 （男、女），现年 岁，家住 乡 村 组，与患者 （患者姓名）系（邻居、同事、亲戚）关系。
我可以证明患者 ，于 年 月 日在（出事地点） 地方，因（以下叙述发生事情经过）
事导致外伤。以上证明真实无误我愿为以上证明负责。 特此证明
证明人（签字并按手印）： 证明人联系电话：
20 年 月 日
注：证明人所证明的事实经过必须真实无误，出具虚假证明将负法律责任。 粘贴证明人身份证处：
嵩县参合农民意外伤害证明材料之一
村 卫 生 所 证 明
兹有我村第 组村民 （参合患者姓名），（男、女），现年 岁，经我所调查了解，于 年 月 日在 （出事地点）
因（以下叙述事情发生经过）
导致意外伤害，在 （所住医院）住院治疗。
村卫生所（盖章）
开具证明人签字：
开具证明人电话：
年 月 日
注：开具证明人应如实填写事情发生经过，如果所提供的信息不实，将承担一切后果及相应的法律责任。
嵩县参合农民意外伤害证明材料之一
村 委 证 明
兹有我村第 组村民 （参合患者姓名），（男、女），现年 岁，经我村委调查了解，于 年 月 日在 （出事地点） 因（以下叙述事情发生经过）
导致意外伤害，在 （所住医院）住院治疗。
村委会（盖章）
开具证明人签字：
开具证明人电话：
年 月 日
注：开具证明人应如实填写事情发生经过，如果所提供的信息不实，将承担一切后果及相应的法律责任。
嵩县参合农民涉及他人伤害、 自杀、自残、工伤等伤害情形确认单
姓 名 身份证号 家庭住址 户口本编号 意外伤害发生地点 现场目击人或证明人 入院时间 性别 合作医疗证号 乡（镇） 村第 组 联系电话 当时情形 目击证人身份证号 入院方式 陪同人员 年龄 主诉及现病史（由经治医生填写）： 签名： 月 日 事情详细经过（医院合管办记录）： 我保证以上提供信息真实可靠，愿意承担所提供信息不实引发的一切后果 参合农民签名： 月 日 医院合管办意见 （盖 章） 年 月 日 县合管办意见 （盖 章） 年 月 日
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