三水区
污染源自动监控设施验收表
企业名称：
验收单位：
环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号
中华人民共和国环境保护部制
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表一
三水区污染源自动监控设施基本情况表
企业名称 地址 排污口位置 环保负责人 主要产品 情况 污染源编号及规模 废气 脱硫工艺及效率 燃料消耗量（吨/日） 除尘工艺及效率 废水处理工艺 废水 处理设施设计处理能力（吨／日） 实际排放量（吨／日） 产品 / / / 执行标准 污染物名称 SO2 烟尘 标准值 自动监控设施情况 设备安装位置 安装位置是否规范 设备供应商 是 广东长天思源环保科技股份有限公司 监测站房内 排污口是否规范化 设备型号及编号 是 NSA-3080 48900780C 2015年5月29日 2017年4月3日 标准名称及标准号 邮编 东经： 度 分; 北纬： 度 分 电话 手机 实际产量 燃料含硫量（%） 设计处理风量（m3/h） 企业正常年运行天数 脱硝工艺及效率 排放去向 纳污水体功能区类别 企业正常年运行天数 / / / 设计生产能力 计量器具型式批准证书或生产许可证有效期 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有效期 提交材料清单： 1、 环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件 2、 排污口规范化及点位确认的文件 3、 安装调试与试运行报告 4、 联网报告 5、 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测报告 6、 相关的管理制度（仪器设备操作、使用和维护规程；岗位责任制；定期校验制度；设备故障预防与处置制度） 7、 不具备自运行能力的企业需提供与第三方运营商签订的委托运营合同。 -*
表二
三水区污染源自动监控设施联网情况
企业名称 排放设施名称 数据传输设置 数据采集器序号 终端服务地址码 数据上报间隔 通讯协议 现场数据与传输数据是否一致 数据报表 排放浓度 有无□ 异常数据 排放流量 有 无□ 实时间隔30s，历史间隔5min RS232 (注：监控设备与数据采集仪的通信协议) 是 排放总量 有 无□ 日报 有 无□ 月报 有无□ 季报 有 无□ 联网时间 排放口名称 有无标记 有 无□ 污染物名称 有无处理 有 无□ 排放浓度标准值 联网验收情况 浓度报警上限 有无备份 有 无□ 浓度报警下限 报警设置 审查项目 与监控中心联网情况 数据传输安全性 通信协议正确性 数据传输正确性 联网稳定性 联网结论 核查情况 联网单位：（签章） 年 月 日 -*
表三
三水区污染源自动监控设施比对监测情况
企业名称 比对监测单位 点位名称及编号 自动监控设施名称 制造单位 型号及编号 监测项目 pH 项目 比对监测 结论 比对监测数据 监测日期 分析方法 比对方法 自动监测数据 比对结果 标准限值 自动监测方法 达标情况 表四
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验 收 组 成 员 名 单
组长 姓名 单 位 职务/职称 签名
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表五
三水区企业污染源自动监控设施现场验收表
环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件 排污口规范化及点位确认的文件 资料审核情况 安装调试与试运行报告 联网报告 环境监测站比对监测报告 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书 仪器设备操作、使用和维护规程 制度制定情况 岗位责任制 定期校验制度 设备故障预防与处置制度 现场检查内容 排污口是否规范、排污口标志牌安装位置 安装位置监测值能否代表污染物浓度和总量的排放水平 探头、管线和采样管路是否按设计安装 在线监控设施组成是否完整，辅助设备及备品、备件是否齐全 现场 检查 是否有预处理设施、校准设施、防雷设施及自动清洗功能 有 无 □ 不完善 □ 有 无 □ 不完善 □ 有 无 □ 不完善 □ 有 无 □ 不完善 □ 有 无 □ 不完善 □ 有 无 □ 不完善 □ 有 无 □ 不完善 □ 有 无 □ 不完善 □ 有 无 □ 不完善 □ 有 无 □ 不完善 □ 判断 有 无 □ 有 无 □ 有 无 □ 有 无 □ 有 无 □ 说明 手工监测孔开孔位置，监控平台设置是否能满足手工监测的需要 有 无 □ 是否具有多级安全认证功能 有 无 □ 是否具备数据历史存储功能和查询功能、可查阅污染物排放浓度、有 无 □ 排放流量、排放总量的日报、月报、季报和年报 是否合理设置排放浓度和排放总量的超标报警 现场数据与传输数据是否一致 有 无 □ 有 无 □ 验收组意见 验收组组长(签名): 年 月 日
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表六
责任环保部门验收意见
经办人（签字）： 审批人（签字） 年 月 日 -*
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