科室：急诊科 日期：2015年8月 一、计划阶段（P） （一）现况调查
急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。 （二）原因分析
经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析
责任心不够强，人员 对观察室电子护理病历 制度 未制定观察室电子病历 未能时刻记录 的流程不熟练 书写规范
法律意识薄弱 病人周转快，工作量大 有关观察室电子 电子病历系统 病历系统的培 设置仍不够完善 训不到位 科室对护理文书 书写的检查力度不够 培训执行力度不够
培训 （三）改进目标 管理 急诊观察室电子病历合格率低通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上 二、实行阶段（D）
针对主要原因，制定、实施计划
1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。
2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。
3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。 三、效果评价（C）
整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。 见图2
图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率 四、标准化结果（A）
总结成功经验，制定相应标准：
制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1） 附件1：
急诊观察室护理文件书写规范
1、体温单和护理记录单入观时间与电脑需一致，第一次的体温、脉搏、呼吸、血压需一致。体温单步行病人应记录身高、体重，平车送入的病人应记录平车，当天新入观早并00：00的应记录一次大便次数。
2、医生开出医嘱应及时签字，格式应正确，时间需与医生开出医嘱的时间一致，并签全名。长期医嘱停止应及时签字。
3、取消医嘱时应用红笔标出DC，护士未签名的只需签出医生名字及时间，护士已签名的需签出医生、护士的名字及时间。
4、根据医嘱及时完成每日生命征的记录，以及血糖，出入量的记录。血压QD、BID记录在体温单，其余根据时间点记录在护理记录单上。
5、有特殊病情变化时护理记录单应及时记录生命征及处理措施，并在15~30分钟后再评估病情做好记录。
6、病人出观应在体温单，护理记录单做好记录，若病人送住院应在护理记录单上记录住院科室名称。将病历整理清楚及时交给管床医生。
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