放 射 科 侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓 名 临床诊断
性 别 年 龄 科 别 床 号 检查治疗项目：□血管造影 □血管内球囊成形术 □血管内支架 □滤器置入术 一 检查／治疗目的： 了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。 二 检查／治疗的适应症： □各种肢体 躯干缺血性病变； □各种血管瘤 血管夹层或血管膨大； □各种血管的狭窄或闭塞； □不明原因的缺血或淤血； □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 1
六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院
放 射 科 侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓 名 临床诊断 性 别 年 龄 科 别 床 号 检查治疗项目：深静脉穿刺治疗 一 检查／治疗目的： 协助治疗 二 检查／治疗的适应症： □外周静脉穿刺困难； □特殊药物的输注； □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2.感染；3.出血4.栓塞5.血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘；6.穿刺部位邻近器官组织的损伤；7.其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 2
六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院
放 射 科 侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓 名 临床诊断 性 别 年 龄 科 别 床 号 检查／治疗项目：血管介入 □全身血管造影诊断（DSA） □血管球囊扩张和支架置入术 □下腔静脉滤器置放 □经血管溶栓 □取栓 □碎栓术 □出血栓塞 □脏器栓塞术等 一 检查／治疗目的：明确诊断，协助治疗。 二 检查／治疗的适应症： □有血管的狭窄、闭塞症状； □其它相关检查显示有血管狭窄，需要有进一步诊断和治疗的； □需了解肿瘤血供及其它器官关系； □存在下肢深静脉血栓和肺栓塞症状，有抗凝溶栓禁忌症； □消化道出血； □大咯血和肺动、静脉畸形的治疗； □胰腺炎； □脾功能亢进； □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2.感染；3.栓塞；4.过敏反应；5.诱发或加重原有脏器功能障碍；6.操作未成功；7.其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 3
四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院
放 射 科 神经外科介入治疗签字书
住院号： 姓 名 临床诊断 性 别 年 龄 科 别 床 号 CT号 拟行手术的目的： MR号 手术可能发生的情况： 1.麻醉意外，造影剂或其他药物过敏，心、肺、肾等全身系统合并症，严重者出现脏器功能衰竭。 2.穿刺部位血肿、导管途经血管损伤或造成夹层动脉瘤、血管破裂出血；腹膜后血肿可以致休克，颈部血肿，气管痉挛移位导致窒息。 3.导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内，导致缺血、梗塞。 4.试行栓塞耗用不同规格栓塞材料造成材料未送入体内，而使用过的材料即应报废，造成治疗费用提高。 5.栓塞正常血管（包括弹簧圈、球囊或其它栓塞剂移入重要的血管，或进入危险吻合，造成过度栓塞或误拴） 6.血管内操作内可以导致途径血管内壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的血凝块或栓子脱落；导管内进入气体，进而进入血管。这些情况都可以造成脑或脊髓的梗塞和缺血。 7.术中、术后血管痉挛或出血；栓塞材料或药物引起的异物反应或毒性反应。 8.术中遇到其他难以预料的情况（包括心肌梗赛等等），造成生命危险。 9.以上七种情况均可造成神经系统功能障碍（如瘫痪、失语、全盲、偏盲、感觉障碍、眩晕、脑干功能衰竭），严重时危及生命，导致死亡。
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10.多次治疗不能治愈，术后复发。 11.术中因机器障碍或其他原因（如穿刺、插管困难等）终止治疗。 12.术后近期或远期出现与介入有关的并发症（如毒性反应、缺血、出血、金属自溶等）。 13.术中必须应用的药物、材料及器械可能自费或部分自费。 14.如以上情况发生，患者家属应按照规定交纳费用。 15.其它。 家属意见：以上情况经治医师都已向我详细交代，我已仔细阅读，并表示理解，我同意并坚决要求为（ ）作此项治疗。 家属签字： 年 月 日 备注： 经治医师： 年 月 日 平凉市人民医院
放 射 科 侵入性检查／治疗同意
住院号：
姓 名 临床诊断 性 别 年 龄 科 别 床 号
检查治疗项目：□经皮肺、肝及其他脏器穿刺活检术 □经皮穿刺囊肿／脓肿引流术 一 检查／治疗目的： 协助诊断／治疗 二 检查／治疗的适应症： □胸／肺、腹部脏器及体内深在部位非血管性病变而性质不明，需明确诊断，决定治疗方案者； □直径＞5cm，通过穿刺抽吸不能治愈的，胸、腹、盆腔或脏器的囊肿／脓肿； □其他。 5
三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.出现气胸、血气胸。大咯血、胸膜反应性休克；2. 局部出血疼痛；3.腹、盆腔出血，腹膜炎；4.穿刺针道种植转移；5.穿刺部位假性动脉瘤形成；6.穿刺部位脓液外渗，感染扩散；7.引流管脱出、堵塞；8.引流管断裂；9.窦道形成；10.其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院
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住院号：
姓 名 临床诊断 性 别 年 龄 科 别 床 号 检查治疗项目：□食管支架植入术 一 检查／治疗目的： 协助诊断／治疗 6
二 检查／治疗的适应症： □晚期食管癌，食管狭窄，有明显吞咽困难者。 □年老体弱及不愿手术的食管癌，有明显吞咽困难者。 □食管气管瘘，食管纵隔瘘已不可能手术或拒绝手术者。 □食管癌术后复发及放疗后引起的食管严重狭窄。 □肺部及其他部位恶性肿瘤引起的纵隔淋巴结肿大（严重压迫食管，引起吞咽困难）。 □以上病变经球囊扩张无效者均可采用支架治疗。 □食管良性狭窄，原则上不行金属支架植入；确因治疗需要，可植入可回收支架。 □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.支架移位，甚至脱入胃内。2.严重异物感，胸部不适，疼痛。3.出血。4.残腔感染；误吸致肺部感染。5.支架断裂。6.操作过程中心跳骤停。7.食管支架再狭窄。8炎症组织反应。9返流，需方防返流支架 10其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院
放 射 科 侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓 名 临床诊断
性 别 年 龄 科 别 床 号 7
检查治疗项目：□气管支架植入术 一 检查／治疗目的： 协助诊断／治疗 二 检查／治疗的适应症： □晚期气管支气管癌，纵隔肿瘤、食道癌导致明显呼吸困难者。 □年老体弱及不愿手术，有明显呼吸困难者。 □气管纵隔胸腔瘘， □食管癌术后复发及放疗后引起的气管严重狭窄。 □肺部及其他部位恶性肿瘤引起的纵隔淋巴结肿大（严重压迫气管，引起呼吸困难）。 □气管良性狭窄， □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1．气道阻塞，致窒息2 .支架移位。3.严重异物感，胸部不适，疼痛。4.出血。5.气道分泌物阻塞。6.支架断裂。7.操作过程中心跳骤停。8.气管支架再狭窄。9误吸致肺部感染10.其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院
放 射 科 侵入性检查／治疗同意书
住院号：
8
姓 名 临床诊断 性 别 年 龄 科 别 床 号 检查治疗项目：□前列腺支架植入术 一 检查／治疗目的： 解除 因前列腺增大所致的排尿困难， 二 检查／治疗的适应症： 因前列腺增生所致的尿潴留，尿道梗阻，不愿手术或不宜手术的患者；凡合并心脑血管疾患、恶性疾病、凝血机能障碍、高龄和要求保留性功能者，也可做支架治疗。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.支架移位。2.严重尿道异物感，会阴部不适。3.尿血，尿脓。4.排尿困难。5.尿失禁。6.膀胱内结石。7.粘膜过度增生。8.其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院
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住院号：
姓 名 临床诊断 性 别 年 龄 科 别 床 号 检查治疗项目：□选择性输卵管造影 □输卵管再通术 一 检查／治疗目的： 协助诊断／治疗 二 检查／治疗的适应症： □原发不孕 □继发不孕 □单侧或双侧输卵管非结核性炎症粘连或发育异常引起的阻塞。 □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.造影剂过敏，致过敏性休克 2.术中损伤输卵管及子宫内膜，致出血 3.原有生殖系统感染者致感染播散4.输卵管穿孔导致大出血，5.术中疼痛，术后感染 6.因生殖器先天及后天原因致插管失败 7.其它不可预测因素所致并发症。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤、手术结扎输卵管或介入栓塞术。 等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院
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放 射 科 侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓 名 临床诊断 性 别 年 龄 科 别 床 号 检查治疗项目：□动脉/静脉血栓溶栓治疗术 一 检查／治疗目的： 诊断／治疗 二 检查／治疗的适应症： □由于动脉粥样硬化、感染、外伤、心脏疾患的血栓脱落，血管手术后和血管插管后引起脑动脉、腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉／静脉及四肢动脉／静脉的血栓性栓塞。 □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： （1）诱发重要器官出血。（2）药物过敏。（3）导管、导丝在血管内断裂或打结。（4）血肿形成。（5）继发感染。（6）心脑血管意外发生。（7）栓子脱落致肺动脉栓塞。（8）因高凝状态（如糖尿病等）无法纠正致溶栓无效或失败。（9）其它不可预测因素所致并发症。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 11
平凉市人民医院 放 射 科
侵入性检查／治疗知情同意书
病案号： 床号
姓名 临床诊断 性别 年龄 科别 检查／治疗项目：梗阻性黄疸介入治疗 □经皮经肝穿刺胆管造影术 □更换胆汁引流管 □经皮经肝胆汁引流术 □经皮经肝胆总管结石取石，碎石术 □经皮经肝胆管内支架植入术 □经皮胆管内超声诊断 □经“T”管胆管造影术 □经皮胆管内活检术 □其他 一， 检查／治疗目的： 明确胆道梗阻原因，梗阻范围及程度，引流胆汁，控制胆系感染，减轻或解除黄疸，保护肝肾功能，为进一步的治疗作准备。 二， 检查／治疗的适应症： □ 各种恶性梗阻性黄疸：胆管癌，壶腹癌，胰腺癌，肝癌，肝转移瘤，肝门或胰腺周围淋巴结转移，十二指肠癌，淋巴瘤等； □ 急性重症化脓性胆管炎需要需要引流胆汁； □ 肝移植术后梗阻性黄疸； □ 胆管内结石； □ 长期留置胆汁引流管； □ 需要进一步明确引起胆道梗阻的病变性质。 三、本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人年龄、健康状况、个体差异、疾病所处阶段、是否合并其他重要脏器疾患及某些不可预测因素等，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.术前根据患者病情需要由麻醉科医生行静脉全身麻醉等，可能因麻醉剂过敏、中毒引起喉头水肿、呼吸抑制、血压下降、误吸等（详见“麻醉知情同意书”）； 2术中患者不能合作或病人条件不允许，无法继续完成本次检查／治疗； 3合并胆系感染甚至化脓性胆管炎患者或术中抽出脓性胆汁者，此次仅行胆汁引流术，待炎症控制后，再进一步治疗； 4术中发现多支胆管梗阻，需要留置多根引流管或置入数枚支架，术后胆汁引流不畅，黄疸消退不显著； 5术中因胆管条件不好，未能通过狭窄段，仅能行胆汁引流术，需要长期留置外引流管； 6因支架置入后不能取出，当出现支架异位或膨胀不全、病变长度超过支架长度等情况时，需要加放支架或者仍需留置胆管引流管； 7出现造影剂、麻醉剂等药物过敏反应；麻醉意外； 8因炎性胆汁入血，出现寒颤、高热等菌血症、败血症表现，甚至中毒性休克； 9术中由于患者处于胆心反射敏感状态，出现明显血压、心率缓慢等迷走神经过度兴奋反应，被迫终止手术， 甚至需要心肺复苏等抢救措施； 10 因存在已确诊的或潜在性的高血压、冠心病、心律失常、糖尿病等基础疾患，术中可能出现脑出血，急性心肌梗塞、脑梗塞等严重心脑血管意外，甚至猝死；
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11 术中及术后出现胆道出血，胆漏； （转后面）
（接前面） 12 术后上腹部、穿刺点疼痛、渗血、感染、引流管周围渗漏腹水、胆汁等； 13 术后血淀粉酶升高，甚至出现重症胰腺炎症状； 14 诱发或加重原有脏器功能障碍； 15 引流管周围脓肿、腹膜炎，需要进一步处理； 16 引流管脱出甚至脱落，需要再次处理； 17 引流管堵塞，疏通未能成功，需要更换引流管； 18 肿瘤继续发展，出现胆管再梗塞、支架再闭塞情况，需要再次行胆汁引流处理； 19 术中猝死、术后病情恶化、出现各种严重并发症； 20由于支架自身材料、结构、疲劳损伤等问题出现支架分解、断裂等情况； 21 因病情复杂医疗费用超过预算，需要患者及家属自费承担部分的金额较高； 22 其他少见情况； 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，目前的医疗条件尚难事先预防，不属医疗责任，并需要家属表示理解和配合，照常支付一切医疗费用。如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规程认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，也可能来不及征求家属意见，需要施行气管插管、环甲膜穿刺、气管切开、紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、电除颤、无创甚至有创呼吸机辅助呼吸等心肺复苏手段以及胸腔闭式引流、介入动脉栓塞止血等其他抢救生命的必要的紧急措施，或需要进一步CT、MRI检查，或需要请外科手术处理，以减轻或消除并发症的后果。希望得到患者及家属的同意、理解。 五、检查治疗费用： 缴纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续，在行介入检查／治疗前应当把所需自费承担的项目费用交齐，以便顺利开展手术。 急诊患者和家属应当签字保证术后补齐所用费用。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 13
六、患者、家属意见： 患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并希望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理，并承担相应费用。 患者、家属意见： 同意进行的诊疗项目： 1. 2. 3. 不同意进行的诊疗项目：1. 2. 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
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侵入性检查／治疗知情同意书
病案号：
姓名 性别 年龄 科别 床号 临床诊断 检查／治疗项目：胃十二指肠狭窄介入治疗 □经口胃十二指肠狭窄扩张成形术 □经口胃十二指肠内支架置入术 □经口胃－空肠／十二指肠吻合口狭窄扩张成形术 □经口胃－空肠／十二指肠吻合口狭窄／复发支架置入术 □经皮经肝穿刺胆道十二指肠支架置入术 □经鼻胃空肠置管术 □其他： 一、检查／治疗目的： □解决胃十二指肠狭窄或术后吻合口狭窄引起的上消化道梗阻问题 □根据病情需要，经鼻饲管进行胃肠道营养 二 、检查／治疗的适应症： □ 肿瘤所致胃十二指肠狭窄：胃癌、胰腺癌、十二指肠癌、腹腔淋巴结转移瘤、淋巴瘤等 □ 术后吻合口狭窄、复发 □ 上消化道梗阻姑息性治疗 □ 不能经口进食，需要经鼻饲管进行胃肠道营养：急性重症胰腺炎、脑中风后遗症等 14
三、本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人年龄、健康状况、个体差异、疾病所处阶段、是否合并其他重要脏器疾患及某些不可预测因素等，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.术前根据患者病情需要由麻醉科医生行静脉全身麻醉等，可能因麻醉剂过敏、中毒引起喉头水肿、呼吸抑制、血压下降、误吸等（详见“麻醉知情同意书”）； 2术中患者不能合作或病人条件不允许，无法继续完成本次治疗； 3支架／鼻饲管未能置入； 4因支架置入后不能取出，当出现支架异位、脱落或膨胀不全、病变长度超过支架长度等情况时，需要加放支架； 5出现造影剂、麻醉剂等药物过敏反应；麻醉意外； 6因存在已确诊的或潜在性的高血压、冠心病、心律失常、糖尿病等基础疾患，术中可能出现脑出血，急性心肌梗塞、脑梗塞等严重心脑血管意外，甚至猝死； 7术中及术后恶心、呕吐频繁；上腹不适、疼痛；反流性胃炎； 8术中及术后消化道大出血 9术中及术后消化道穿孔； 10上颌关节脱臼，需手法复位； 11因误吸出现肺部感染，或原有肺部感染加重； 12因胃肠动力差，尽管消化道梗阻业已解除，进食困难、恶心、呕吐、腹胀未能改善，甚至加重； （转后面）
（接前面） 13 因胆道受压诱发或加重梗阻性黄疸，必要时需减黄处理； 14 术中猝死、术后病情恶化、出现各种严重并发症； 15诱发或加重原有脏器功能障碍； 16肿瘤继续发展，出现胃十二指肠再狭窄、支架内再狭窄，需要再次处理； 17术中鼻饲管脱出甚至脱落，需要再次置管； 18由于支架自身材料、结构、疲劳损伤等问题出现支架分解、断裂等情况； 19因病情复杂医疗费用超过预算，需要患者及家属自费承担部分的金额较高； 20 其他少见情况； 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，目前的医疗条件尚难事先预防，不属医疗责任，并需要家属表示理解和配合，照常支付一切医疗费用。如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规程认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，也可能来不及征求家属意见，需要施行气管插管、环甲膜穿刺、气管切开、紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、电除颤、无创甚至有创呼吸机辅助呼吸等心肺复苏手段以及胸腔闭式引流、介入动脉栓塞止血等其他抢救生命的必要的紧急措施，或需要进一步CT、MRI检查，或需要请外科手术处理，以减轻或消除并发症的后果。希望得到患者及家属的同意、理解。 15
五、检查治疗费用： 缴纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续，在行介入检查／治疗前应当把所需自费承担的项目费用交齐，以便顺利开展手术。 急诊患者和家属应当签字保证术后补齐所用费用。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见： 患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并希望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理，并承担相应费用。 患者、家属意见： 同意进行的诊疗项目： 1. 2. 3. 不同意进行的诊疗项目：1. 2. 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院 放 射 科
侵入性检查／治疗知情同意书
病案号： 床号
姓名 性别 年龄 科别 临床诊断 检查／治疗项目：缺血性脑血管病介入诊治 □主动脉弓造影术 □静脉窦溶栓术 □全脑血管造影术 □经皮腔内血管成形、支架置入术 □急诊动脉溶栓术 □其他 一， 检查／治疗目的： □了解血管解剖形态、分布及功能异常 □缺血性脑血管病的确定诊断及治疗 16
二， 检查／治疗的适应症： □ 急性动脉血栓形成：颈内动脉系统发病6小时以内，椎基底动脉系统发病72小时以内； □ 各种头颈部动脉狭窄：动脉粥样硬化，动脉肌纤维发育不良，大动脉炎稳定期，急性动脉溶栓后残余狭窄，头颈部、纵隔占位性病变压迫，放疗术后狭窄，外科手术后动脉狭窄、再狭窄，支架置入术后再狭窄等； □ 锁骨下动脉起始段狭窄、闭塞：椎动脉窃血、双上肢血压差大于30mmHg等； □ 静脉窦血栓形成：高颅压（头痛、恶心、喷射性呕吐等）、双侧视乳头水肿、动静脉循环时间延长、静脉排空延迟、腰穿压力大于250mmH2O等。 三、本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人年龄、健康状况、个体差异、疾病所处阶段、是否合并其他重要脏器疾患及某些不可预测因素等，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.术前根据患者病情需要由麻醉科医生行静脉全身麻醉、气管内插管全身麻醉等，可能因麻醉剂过敏、中毒引起喉头水肿、呼吸抑制、血压下降、误吸等；可能因损伤口、咽、声门、气道等引起咽部红肿、疼痛、痰中带血、声音嘶哑、喉头水肿、声带麻痹、误吸等；（详见“麻醉知情同意书”）； 2术中患者不能合作或病人条件不允许，无法继续完成本次检查／治疗； 3造影剂或介入操作诱发血管痉挛，造成一过性脑缺血甚至血栓形成； 4动脉粥样硬化斑块脱落或房颤患者心房内血栓脱落顺血流栓塞入脑； 5患者处于高凝状态，介入器械头端血栓形成； 6脑保护器置入、球囊导管扩张成形、支架置入过程中，狭窄局部动脉硬化斑块或附着的血栓脱落顺血流栓塞入脑； 7栓子脱落栓塞至脑组织非重要功能区域，如无临床症状，不需要特殊处理，术后头颅CT或MRI将提示出现新梗塞灶或原有梗塞灶增大； 8栓子脱落栓塞至脑组织重要功能区域或血栓形成，引起运动功能障碍、失语、失明等，如无禁忌，需行动脉内溶栓术； 9球囊导管扩张成形过程中或支架置入术后，刺激颈动脉窦压力感受器，反射性引起心动过缓、血压明显下降等迷走神经过度兴奋反应，药物纠正效果不佳，被迫终止手术，实施心肺复苏等抢救措施，甚至需要置入心脏起搏器； 10 过度灌注、缺血再灌注损伤诱发脑出血或蛛网膜下腔出血； 11发现颈动脉系统、椎基底动脉系统内漂浮血栓须置入支架固定 12由动脉粥样硬化所致的颅内动脉狭窄，因局部血管条件差，在行球囊导管扩张成形或支架置入过程中，意外出现血管破裂出血，甚至危机生命安全； （转后面）
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（接前面） 13 颅内动脉狭窄支架置入术后，支架压迫、闭塞穿支动脉，出现相应临床症状； 14 若为脱落的动脉粥样硬化斑块、较陈旧的血栓栓子或肿瘤栓子等栓塞后血栓形成，动脉溶栓效果不满意； 15 动脉溶栓后出血，甚至危机生命安全； 16 误吸引起或加重原肺部感染； 17出现造影剂、麻醉剂等药物过敏反应；麻醉意外； 18因存在已确诊的或潜在性的高血压、冠心病、心律失常、糖尿病等基础疾患，术中可能出现脑出血，急性心肌梗塞、脑梗塞等严重心脑血管意外，甚至猝死； 19 脑内气体栓塞；动脉壁内膜损伤、动脉夹层等；穿刺点血肿形成、假性动脉瘤、动静脉瘘等；血栓性静脉炎； 20 诱发或加重原有脏器功能障碍；术中猝死、术后病情恶化、出现各种严重并发症； 21支架置入后因血栓形成、内膜增生等原因出现再狭窄； 22由于支架自身材料、结构、疲劳损伤、外力压迫等问题出现支架分解、断裂等情况； 21 因病情复杂医疗费用超过预算，需要患者及家属自费承担部分的金额较高； 22 其他少见情况； 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，目前的医疗条件尚难事先预防，不属医疗责任，并需要家属表示理解和配合，照常支付一切医疗费用。如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规程认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，也可能来不及征求家属意见，需要施行气管插管、环甲膜穿刺、气管切开、紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、电除颤、无创甚至有创呼吸机辅助呼吸等心肺复苏手段以及胸腔闭式引流、介入动脉栓塞止血等其他抢救生命的必要的紧急措施，或需要进一步CT、MRI检查，或需要请外科手术处理，以减轻或消除并发症的后果。希望得到患者及家属的同意、理解。 五、检查治疗费用： 缴纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续，在行介入检查／治疗前应当把所需自费承担的项目费用交齐，以便顺利开展手术。 急诊患者和家属应当签字保证术后补齐所用费用。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见： 患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并希望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理，并承担相应费用。 患者、家属意见： 同意进行的诊疗项目： 不同意进行的诊疗项目： 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 18
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