万方数据万方数据卧、甚或喉中痰涎上壅微似锯声，然痰涎反不易咳出，心烦而身热，渴不多饮，小便深黄而短，脉弦数或兼涩者，则属水热壅闭上焦的重证，且水势偏甚；治宜大陷胸丸，药用甘遂、葶辨证”中的中气不足兼挟寒湿，以及“胃病辨证”的热、虚气上逆等章节。据笔者实际体验，临床上较为见的中焦焦膜的病证，主要有以下几类：ｌ苈子、杏仁、生大黄、芒硝。若胸满肿胀连及缺盆，背脊平满，则属水势滔天，饮邪充斥上焦，心肺之气无以藏也，故其病势比较前述各证而言更为沉重而且危矣。有的水饮外溢，肌肤浮肿，按之没指（凹陷），或渴，或不渴，①其脉亦浮，但不恶风寒，肢体疼重而骨节不痛，此为水饮溢于皮内腠理之中，属于三焦焦膜外应组织－腠理一之病。仲景称之为皮水者也；治当采用防己茯苓汤，药用防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草。水湿不运患者少气（呼吸困难而比较微弱），身重而肿，肢沉重疼痛，麻木不仁，身寒、肢冷，胁腹胀满，肠，大便溏泻，小便不利，甚则满腹胀大者，属脾阳脾虚弱、水湿停聚中焦焦膜、兼水湿溢于腠理肌肉之证；治疗选用．实脾散，药用厚朴、炒白术、木瓜、广木香、草果仁、大皮、附子，茯芩、干姜、炙甘草、生姜、红枣。兼涉血分则愎胀满的同时，可现心下坚硬有痞块，大如盘，边缘滑、且亦较硬，腹壁有青筋等症；妇人则往往经水不，面黄，浮肿且肤色光泽，舌胖嫩少苔，脉沉迟，甚脉涩等；则证属肝脾同病、水湿瘀滞中焦之证；治当以祛浊水饮的鳖甲煎丸为主方，该丸的药物组成如下：鳖甲、射、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈、石苇、厚、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、廑虫、阿胶、蜂窠、赤硝、蜣有的水饮外溢腠理者尚兼挟有感受外风，出现通身面目洪肿之症，此即《金匮》所称风水之病。此类病人之中，有些可出现身体难以俯仰，甚至骨节屈伸不利等症候，这是由于此类患者受外风干忤，导致腠理和经脉之中的营气痹阻所引起的；有的患者则可因表风导致汗出恶风，在此基础上甚或有的患者可因风饮兼有郁热，导致出现身有微热之症；有的因营气痹阻较重，故甚或可出现骨节疼痛，有的因营气痹阻不重，其骨节或可不痛而只感酸重；有的或可因体内水津聚而为饮反不上承，反而导致口渴，有的因兼、桃仁。若肿、胀反复发作，泄泻不止，厥冷不回，则多加注意其诊治预后，因为此时病情已进入阳虚阴凝的陡，属焦膜兼它脏为病的危重难治证；此时可采用附桂理丸。药用生附子、肉桂、红参、干姜、炒白术、炙甘草、或可救于万一。［：【ｖ●Ｊ１●●…●Ｃ有郁热而致口微渴，有的或可因体内水饮泛滥而口不渴；这类患者由于证属水饮外溢挟有表风，故其脉多现浮象，若因体表水饮闭阻腠理较甚，则其脉可兼弦或兼紧，然而，无论其脉症如何变化，此为风才（犯表则属无疑。上述风水犯表证的治法，大致可分为这三类情况：①风水犯表且风偏重者，则会在通身面目洪肿的基础上，兼现汗出恶风、脉浮，治宜防己黄芪汤。药用木防己、生黄芪、白术、炙甘草、生姜、红枣；②风水犯表兼有郁热者，则在通身面目洪肿的基础上，兼现汗出、恶风、身有微热、口渴、脉浮或兼数，其治宜越婢汤，药用麻黄、生石膏、生姜、甘草、红枣；③风水犯表而以水饮闭阻营卫为主者，则在通身面目洪肿的基础上，兼现无汗、恶风、身疼或腰疼而难以俯仰、或骨节疼痛而屈伸不利，脉浮或兼弦紧，治宜小青龙汤发其汗，药用麻黄、桂枝、干姜、炙甘草、炒白芍、北细辛、法半夏、五味子。三种治法的共同点，在于宣通或开发焦膜之表．腠理，开通体表水津道路为要。ｉ臻菌；Ｚ水火交结２中焦病变病多来自脾、胃。或中气不能运化水湿，或火为水郁而交结不解。此类病变虽在中焦，甚则亦可弥漫上、下二焦。脾胃病变淅涉中焦焦膜受病的，可参考“脾①原文与手稿此处为句号，今据上下文义改为逗号。②原文为句号。今据上下文义。改为逗号。③原文为“甚者”，今据手稿更正为“其证”二字。④原文为逗号，今据上下文义改为顿号。⑤原文为逗号，今据上下文义改为顿号。⑥原文为逗号，今据手稿更正为句号。⑦原文为分号．今据上下文义改为逗号。⑧原文为“述”字，今据手稿更正为“达”字。万方数据・７・ＪＩＡＮＧＸＩＪＯＵＲＮＡＬＯＦＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩｃｌＮＥ面所列举的心烦、口渴、舌燥、便秘、潮热等这些火热同时嗳气特多，久久不除，甚至或久呃不已，乃属脾胃象，①同时其脉多②现沉紧之象，其证则属寒水结于中气虚之机，且有痰饮停蓄中焦焦膜之因，兼致冲脉之气上焦膜；其治宜辛热祛寒、峻逐水饮、以破其结。方宜选用白｛逆的表现也；其治则宜选用旋复花代赭石汤，药用旋复花、药用桔梗、巴豆霜、贝母。若中焦焦膜之内虽有水、饮、：代赭石、红参、炙甘草、大红枣、法半夏、生姜。热、寒交结形成了结胸之证，但其脉不沉而反现浮大鼓３下焦病变之象，且烦躁特甚，则属里结之邪过于盛实，致人体阳气病多来自肝肾。来自肾者，往往水气偏盛；来自藏于内而外越欲脱的危证；另外，有的大结胸证或兼现下肝（有的及脾）者，往往瘀血较多。若肝肾同病，病不止，水浆入口即吐的，则属邪实结于里，而脾胃之气情更加恶劣。可参看“肾病辨证”阳虚兼寒湿、阴寒败的危证。由于上述两种危证均存在正气将亡的机理，所凝结，“肝病辨证”的血瘀，“脾病辨证”的湿热瘀浊、治疗时都不可以轻率攻下。虫食积结（９等章节。偏虚的则心下痞满，按之硬如薄板（不像结３．１水气冲逆按之石硬），③此即《伤寒论》中所谓“痞证”的一类病！此类病变的形成，多由于水饮郁火，痞塞中焦而形成。从脐下悸动，或腹中痛，气从小腹或少腹上冲胸咽因角度来看，虽然痞证与结胸均可有水邪与火邪，但痞证者，则属仲景所谓的奔豚痛，其证则多属下焦有寒。欲动肾属水邪郁火于内，其病机为“郁”，而未如结胸证那样已水，加之汗动肾气，循三焦由下而中而上冲逆所致；治宜祛寒“结”，故其往往没有“按之痛”一症；同时，痞证的形成往助阳，或兼化其水。其治法可于以下二者择其一：一若太阳建立在脾胃之气不足的基础之上，故有虚的机理存在，而之表的寒风未罢者，可先灸小腹关元或针核之上一壮，再服胸则一般属大实证范畴。由于痞证的病因病机更为复杂，桂枝加桂汤－即在重用桂枝的基础上加大红枣、炙甘草、生姜其临床现症可因病因病机的偏重差异而较为多变。若患及炒白芍；二若小便不利、脐下悸、欲作奔豚者，无论其有无症现心下痞闷，或有时隐痛，按之如薄板而无痛硬，脉现寸表证，均可内服茯芩桂枝甘草大枣汤．即重用茯苓、桂枝、大关略沉弱者，则属一般的水饮郁火、脾气不足的中焦痞证，红枣、另加小剂量炙甘草，肾阳虚者则应以内桂易桂枝。气宜采用半夏泻心汤，药用法半夏、干姜、黄芩、黄连、党参、逆较重的则在上述诸症的基础上，还可出现发作欲死，或甘草、红枣；若症现心下痞满，或脘腹阵痛，或中脘、胁下兼往来寒热等症；其证多属中下焦水饮郁热、兼惊恐伤肾；之有水声，腹中切痛即雷鸣－ｌｒ和ｌ，且泄泻次数很多日肾气上冲；若其人素体血痹肝郁而常现眩晕肢麻、易惊易怒五、六次以上，甚则十余行，大便内有食物残渣，典型者者，则＂－３选用奔豚汤治疗，药用甘草、川芎、当归、法半夏、黄可水粪杂下，或干呕，或嗳出食物的原有气味者，则证属芩、生葛、白芍、生姜、李根白皮。水逆较重的奔豚病，可出中焦水火交痞而水饮偏盛，以至水谷不别而下利。治疗则宜现咳喘胸满或痛，甚则不能平卧，当医者投以小青龙汤选用生姜泻心汤，其药即为在半夏泻心汤的基础上。重用生等温散寒饮之荆后，患者咳喘胸痛虽减，但仍现多唾涎沫，姜即可。若中焦痞证不但以水饮为主，且寒偏多者，则在口干消渴，小便不利，气从少腹上冲胸咽，或可伴随面目心下痞闷疼痛的基础上，常现全身恶寒、伴随汗出，脉反身体四肢都出现浮肿，腹部胀大，或手脚厥冷、⑦麻沉紧，舌苔ｔｈ＠等症，其证则属寒饮停蓄中焦，其治有两木，或面红如醉，皮色光泽，目下如有卧蚕，脉沉紧，方，重者当用真武汤－茯苓、炮附片、生姜、炒白术、炒白芍，轻或寸沉尺微者，则属病因病机较为复杂的证候。其治疗宜者当用苓桂术甘汤一茯苓、桂枝、炒白术、炙甘草。若中焦痞分前后两个不Ｓｌ的阶段。从患者咳喘胸痛与不能平卧数症证并非因水饮内郁所致，而是因焦膜相火内郁变生为病理性来看，似属水停心下、甚至欲成水结之势的上焦焦膜证：然从的相火郁滞，即形成了“火痞证”，属热较多者⑤，其现症心其腹部胀大、小便不利、其脉尺微等证来看，则知其中焦与下下虽同样痞满，但按之自软，心烦不安，其脉关上浮，焦亦有水蓄，且有肾气不足之机；加之患者尚具气从少腹上舌尖边较红，苔色较黄者，治则宜选用大黄黄连泻心汤。冲胸咽的奔豚现症，故知其咳喘不能平卧乃属肾气挟下焦水药可仅用大黄与黄连两味，亦可加用黄芩，但应将药打碎至饮上逆，且以水饮之势偏甚所致；其它如多唾涎沫，亦属水气小于绿豆，用沸水浸泡１～２分钟，绞取汁服始效佳。若中焦上泛所致；口干消渴，则属水聚而反致气不佛津所致，故饮水痞证形成的机理，以气虚较为突出而且同时兼挟有其他病稍多常可致眩晕而呕；身体四肢浮肿、皮色光泽，皆属水饮外因癌扭翥。甚症现盛王痉闺．或痞满，或兼心下微硬如薄板，溢腠理所致；手足厥冷则属水饮都阳、阳气不伟四肢所致；至①原文为句号，今据上下文义改为逗号。②原文为“象”字，今据手稿更正为“多”字。③原文与手稿在括号后均为句号，今根据上下文义及行文要求改为逗号。④原文中无“恶寒”、“汗出”、“脉沉紧”和“舌苔白”四症，今据手稿补进。⑤原文中无“热较多者”四字，今据手稿补进。⑥原文无。结”字，今据手稿补进。⑦原文为逗号，今据手稿改为顿号。万方数据・８・江西中医药２００９年１月第１期总４０卷第３１３期于面红如醉一症，则不能将其误认作阳气上越欲脱的戴阳现症，因其乃属出现在上述一派以水饮邪实偏重的各瘟之中，加之其脉虽沉紧或尺微，但非六脉微而欲绝，亦不浮大中空，且无下利清谷，亦无但欲寐等神疲之极的迹象，所以。此时的面红如醉一症，理当为阳气内郁于阳明经，化为郁热，循经上冲于面，机理乃缘于阳明丽于面之故也；另外如手脚麻木一症，乃属血痹所致。综上所述。此病乃属中下焦焦膜水蓄．水饮抉肾气上冲胸咽，同时兼有阳明郁热及血痹之证。正因此病复杂，所以仲景在《金匮・痰饮咳嗽》篇中从三十五条到四十条。共花了六条条文，来客观描述此病例的临床症状、治疗的客观经过及病情变化的复杂过程，同时详细讨论了其病因病机。此类病证的治疗原则，整理者结合自身的临床实际体验，赞成仲景在《金匮・水气病》篇中所说的“当先攻击冲气，令止，乃治咳。”具体的治疗方法，可先投茯苓桂枝甘草大枣汤；待奔豚冲气平息后，再授苓甘五味加姜辛半杏大黄汤－茯苓、甘草、五味予、干姜、北细辛、法半夏、杏仁、生大黄；由于该证尚具血痹之机，故方中理应加入当归尾；正由于本证属以下焦膜蓄水为主的里证，同时又具有肾气易动及血痹之机。故仲景强调治疗时不能因见其肢体浮肿而误认为此证属水饮外溢腠理的表证，反误用具有宣发耗散阳气的麻黄。脂、琥珀、肉桂、炮附片、赤茯苓、川芎、山甲等，或加田七、黑豆，按法制成丸荆，以图缓攻渐消，此时不妊囿于人参与五灵脂相畏之说；若胁下有痞块不散者，尚须合用鳖甲煎丸。＠有些患者则表现为从心下、两胁、直至少腹都硬满作痛，按之即觉呼吸不能通畅，但无气喘现象，⑦嗜卧，卧时不易转侧，一身及面目都出现黄肿，或肢体不胂而单腹胀大，青筋显露，脉沉弦兼涩，唇、舌多红或黯，舌面少苔，或一俱０出现黄苔等，此类病变则与上述“水臌”不同，属“血臌”之病；辨其证，则属肝经瘀热挟温，致使血不循常道而瘀积于中下焦焦膜。形成血热湿浊交结之势；其活则应化瘀破结，兼逐瘀利湿：选方可参照调营饮，药用莪术、川芎、＂－３归尾、玄胡、赤芍、瞿麦、熟大黄、槟榔、陈皮、大腹皮、葶苈予、赤茯芩、桑白皮、官桂、甘草等，尚可加入琥珀、五灵脂、炒山甲；若此类血臌病舌苔现白滑，则说明其尚兼脾肾阳虚、甚至木魁土之机，病情已陷入复杂而且深重的境地，故其治疗更较困难。无论水破还是血臌，均多属来源于肝肾的焦膜病，此类疾病宜及早运用中药，且剂量宜大，尚可取得一定的疗效。若随着病情迁延日久，病呈无尿，则属肾气已败，其病难救；若兼现呃⑧逆时作，则属胃气已败，其治则宜将上述丸荆改为汤剂，重用人参。加法半夏等降逆之药，煎成较浓之汁，缓缓少量啜饮，再结合西医调整水电解质平衡之药及白蛋白，静脉缓滴。或可缓解病情；水肢若下焦水饮之证中兼现脐肿、腰痛、①不得尿者，则属兼有脾肾将败之机；②若兼现阴囊潮湿、③或竟出水，足心平满，面反瘦，脉伏不出者，则属水饮充斥下焦，阳气反不胜邪也；若兼现脉出不沉，反现弦大鼓指者，乃则属水饮之邪盘居下焦，阳气外越即将亡脱之证，则预后更属欠佳。３．２瘀④浊积结病人胁下（有的包括两胁）素有痞块，或下达脐旁，小便不利而渐至腹胀满或下肢水肿，妇人则往往经水前断（在肿胀之前已＜》出现经闭），其君才腹部逐渐胀大而发为臌胀之病；此种臌胀的发病机理，属《金匮・水气病》篇中所说的先病血后病水。即瘀浊化水所形成的“水臌”；详断其证，则属肝经瘀浊化水，水蓄下焦焦膜。满溢中焦之证；由于此种”水臌”和水肿来源于瘀血，故仲景在该篇之中说“名日血分”；其治疗原则，理当化瘀为主，同时兼用入血分利水湿之品；选方则可参照琥珀人参丸，药用人参、五灵血臌的患者，有的或现稍有潮热，神识稍有迷糊，则属肝与焦膜之中的邪气渐陷心包。治疗宜用至宝丹；若其神识属朦胧，兼现面垢、舌苔厚浊，则属焦膜气分湿热而湿邪偏重，渐陷心包而未完全陷入血分，此时治疗则不宜过早用至宝丹，而宜在结合水臌血臌治法的同时，重用菖蒲郁金汤，重用鲜菖蒲或千石菖蒲、郁金、鲜竹沥少佐姜汁，舍玉枢丹，以便宣泄少阳三焦而开厥阴之表，开通内陷心包之邪外出之途；有的患者则合彳并呕血和大便出血等，则属邪气已骤陷厥阴、肝经血分风热炽盛而妄行，此时则急宜千金犀角散加减用之，采用犀角末冲服，合用黄连、白头翁、栀子炭、茵陈煎汁，再加２—３粒云南白药保险子研末后冲服。而不能拘泥于西医禁饮之限。凡此之类，即宜及早抢救为要。（收稿日期：２００８－０９．１４责任编辑：蒋力生）①原文为逗号，今据手稿改为顿号。②原文为逗号，今据ｔ下文改为分号。③原文为逗号，今据手稿改为顿号。④原文为“痰”字，今据手稿改为“瘀”字。⑤原文无“已”字，今据手稿补正。⑥此处原文为句号，而手稿为逗号，今从原文作句号，以区别句号前为水暾（因其有“小便不利”一症），句号后为血臌。⑦原文与手稿均为句号，今据上下文义及《伤寒论》相关条文，改为逗号。⑧原文为“呕”字，今据手稿正误改为“呃”字。万方数据・９・