科室：儿科 床号：2床 住院号：026
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 患者姓名：沈涵 性别：男 年龄：3岁 单位或地址：民祥村民祥组 入院日期：2012年01月15日09时28分
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 目前病情：病重； 目前诊断：小儿肺炎；
治疗措施：抗感染、清热解毒、止咳化痰对症支持
医疗风险：患儿住院期间可能病情进一步加重或治疗效果不理想，我院将尽现有条件救治，必要时建议患儿家属转上级医院进一步诊治，患儿家属表示理解并签字为证
告知日期： 年 月 日 时 分
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 患者意见：
患者签名：
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 监护人/委托人意见：
监护人/委托人签名： 与患者关系：
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 谈话医师： 李琼
上级医师： 刘祥勇
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