医疗质量检查及持续改进措施模板

（1）组织或参与制定本科质量管理⽅案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗⼯作，督促检查下级医师执⾏各项制度和诊疗常规。

（3）对新⼊院的普通病⼈要求48⼩时内进⾏⾸次查房；危重病⼈⾄少每⽇查房1次；病⼈病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病⼈应有诊断及其诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、有关⽅⾯的新进展；未确诊病⼈应有鉴别诊断、明确的诊断思路和⽅法、拟定相应的治疗措施；危重病⼈应有当前的主要问题、解决主要问题的⽅法。（5）疑难病例及⼊院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使⽤抗菌药物和专科⽤药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗⼯作。重⼤⼿术和重要治疗要亲⾃参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病⼈出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。（⼆）药剂科⼯作⼈员质量要求：1、药房药师

（1）认真执⾏处⽅制度按照处⽅或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。（2）对不合理⽤药或配伍禁忌的及时与医⽣联系。（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。2、库房药师

（1）及时完成药品计划的完成。（2）及时完成药品的质量验收。（3）及时完成药品的下送。3、临床药师

（1）对科室危重病⼈的合理⽤药及时与医⽣护⼠沟通。（2）对患者的⽤药必须每⽇观察2次。（3）对特殊病⼈的⽤药必须建⽴药历。（三）检验科⼯作⼈员质量要求：

1、认真执⾏检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执⾏查对制度。

2、普通检验，⼀般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的.标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。

3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，双签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医⽣联系，重新检查，发现检验项⽬以外的阳性结果，应主动报告。

4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、⼲燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防⽌污染。5、采⾎必须坚持⼀⼈⼀针⼀管，严格⽆菌操作，防⽌交叉感染。

6、检验室应保持清洁整齐，认真执⾏检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使⽤不合格的试剂和设备。7、建⽴并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。8、配合临床医疗⼯作，开展新的检验项⽬和技术⾰新。

9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执⾏。废弃物处理应按国家有关规定执⾏。

10、加强检验室安全管理和防护，做好⽣物及化学危险品、防⽕等安全防护⼯作，遵守安全管理规章制度。 （四）B超室⼯作⼈员质量要求：

1、热情接诊患者，需预约患者，要详细为患者交待清楚注意事项， 取得病⼈合作；

2、检查者必须持有申请单及交款单，仔细了解患者病情，对传染病患者应排在最后检查， 检查完毕后应做好消毒⼯作；3、严格遵守操作规程，注意安全，定期保养、维修、检测机器；

4、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系或报告 院长，妥善处理；5、各种检查记录要及时登记，分类归档；

6、加强与各临床科室和其他医技科室的联系和协作，不断提⾼诊 断⽔平；7、做好科室的清洁卫⽣和消毒隔离，预防院内交叉感染；8、做好各项检查的登记和保存；

9、认真执⾏省市相关⽂件精神，禁⽌⾮医学需要鉴定胎⼉性别。（五）放射科⼯作⼈员质量要求：

1、定期讨论在贯彻医院（医学影像⽅⾯）的质量⽅针和落实质量⽬标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录⽂件。

2、各项Ｘ线、CT检查，凭临床医师详细填写申请单进⾏检查。急诊病⼈随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。

3、⼯作⼈员要严格执⾏患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

4、建⽴与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄⽚，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄⽚和重要摄⽚，待观察摄⽚合格后⽅嘱病⼈离开。建⽴病⼈确认程序，确保检查正确⽆误，保障病⼈安全。

5、重危或做特殊造影的病⼈，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病⼈应到床旁检查，要确认病⼈造影剂过敏史。

6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下⼯作，不得独⽴执业。

7、Ｘ线照⽚是医院⼯作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作⽤。全部Ｘ线照⽚都应由放射科登记、发送⾄信息中⼼服务器归档、统⼀保管。

8、严格遵守操作规程，确实做好操作⼈员及患者的放射防护⼯作，保护患者的隐私。⼯作⼈员要定期进⾏健康检查，并要妥善安排休假。

9、注意⽤电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专⼈保养，定期进⾏检修。（六）考核内容 全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗。1、门诊医疗

挂号、分诊 、咨询处：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

⾸诊医师负责制：询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每⽉检查重点为病历的书写每科抽20⼈次)； 建议专科门诊就诊或收住院。

第⼆次就诊：原接诊医师应建议专科就诊或收住院；新接诊医师应收住院或门诊治疗。2、病房医疗

（1）24⼩时内完成：病⼈⼊院30分钟内应给予初步处理；由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24⼩时内完成住院病历）；必要时由主治医师提出并请⽰上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊；急、危、重病⼈随时请上级医师查看并于6⼩时内完成病历书写。

（2）⼊院三天内 ：确诊者按诊疗常规进⾏；未确诊者，做进⼀步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

（3）⼊院后1周未确诊者，必须进⾏科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进⾏院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执⾏）。（4）治疗措施

药物治疗：严格专科⽤药规范；加强抗⽣素的合理使⽤；⽤药后注意观察疗效；根据病情、

疗效及时更改、调整⽤药⽅案；注意观察药物的不良作⽤，注意药物间的相互作⽤，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。⼿术治疗：术前按诊疗常规做好术前准备，按⼿术分级审批；按⼿术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。（5）特殊诊疗按各专业诊疗常规执⾏。（6）转归

治愈——出院，专科门诊随访；好转——专科门诊随访；未愈——患者要求出院或转院需履⾏签字⼿续；死亡——24⼩时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。3、出院

（1）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

（2）好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准⽅可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病⼈做继续治疗指导并批准⽅可出院。（4）管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院⼩结＂。

注：根据病情，不受时间及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等；重危病⼈应床边交接-班，每天有交接-班记录；报告⽅式对病危病⼈须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病⼈须电话报告医务处；对死亡及⼊院两周未确诊病例应书⾯上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执⾏。五、考核⽅法

1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运⾏病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，⼀般每个⽉对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、重⼤医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任⼈进⾏⾏政处罚等处理。

3、不定期每⽉对各医院医疗科室进⾏考核。考核主要通过以下途径：医疗查房现场查看； 医院⾏政查房时每科抽查三份在架病历（⼀份新⼊院病历，⼀份住院时间长病历，⼀份危重病⼈病历）；参考⽇常医疗活动过程中发现存在的问题；科室质控⼩组每⽉抽查每位管床医师运⾏病历5份，科室质控员对出院病⼈的病历⼆级质量控制；质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每⽉科主任例会质量反馈。

注：未按医院要求将病⼈没有按专科要求收⼊的；门诊医师对需⼊院治疗的病⼈未及时收住院者，须进⾏教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。

医院质量控制是⼀个系统⼯程，不是简单的⽤⼀种⽅法能够解决的，⽽是要求各职能科监督指导⼯作到位，考核办法确实按照要求执⾏，才能真正达到医院各项⼯作处于质量不断

控制、不断改进、提⾼的新局⾯，同时要医院的每个⼈明⽩：质量与效益是医院可持续发展的两条轮⼦，只注重⼀⾯就会使医院这辆车轮偏离前进的⽅向。希望⼤家携起⼿，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。