配置辅助器具申请确认表
姓名 被鉴定人 工伤认定部位 临床诊断 用人单位 通讯地址 本人申请 （章） 理由 年 月 日 医疗卫生 专家组 签 字 意见 年 月 日 根据国家和省有关规定，经劳动能力鉴定委员会劳动能力 鉴定委员会 意见 医学专家组鉴定，现确认宜配置： （章） 年 月 日
性别 出生年月 照片 身份证号码 通讯地址 是否参加工伤保险 工伤认定书编号 单位名称 联系人 联系电话 传真 文章来源：临沂律师lnilaw.com
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