日常生活能力评定量表75944

定点医护机构（公章）： 测评人员签名： 测评时间： 年 月 日 患者姓名 病情描述及诊断 项目 评定标准 分值 1、进食 需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助） 使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽 2、洗澡 在洗澡过程中需他人部分帮助 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡 3、梳洗修饰 需他人部分帮助完成 可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗 4、穿衣 需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等 5、控制大便 偶尔失禁（每周<1次） 能控制 6、控制小便 偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周） 能控制 7、如厕 需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤） 可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程 完全依赖别人 5 10 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 10 0 失禁或昏迷或需他人导尿 5 10 0 昏迷或失禁 10 0 5 需极大帮助完成或完成依赖他人 3 5 0 完全依赖他人 3 5 0 完全依赖他人 5 10 0 需极大帮助或完全依赖他人 0 评分 初评得分 复评得分 身份证号 8、床椅转移 需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助） 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 可独立完成 5 10 15 0 5 10 15 0 5 10 9、行走 完全依赖他人 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具） 可独立在平地行走45米 10、上下楼梯 需极大帮助或完全依赖他人 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等） 可独立上下楼 合计 100 复核人员签名 复核意见 同意□ 不同意□ 复核时间 注：此量表满分为100分。得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。