第 层 年 月 日
工 程 名 称 开 工 时 间 工 程 总 造 价 安全防护设施提取金额 该层使用金额 层 数 竣 工 时 间 工 程 直 接 费 临时设施提取金额 开工至该层累计金额 质 量 名 称 安全立网 安全平网 安全帽 安全带 临舍 总配电箱 分配电箱 开关箱 数 量 金 额 说明 1. 每两层填写一次 2. 根据施工现场实际填写 工程负责人： 制表人：
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