申请人：(姓名) 性别：
出生： 年 月 日 民族：户籍所在地(或外国人注明国籍)：
现住址： 联系电话：
确认有效的通讯地址： 邮政编码：被申请人：
法定代表人(主要负责人)：(姓名) 职务：住所：联系电话：
第三人：
法定代表人(主要负责人)：(姓名) 职务：住所： 联系电话：仲裁请求： 1． 2． 3． 4
事实和理由：
此致
涿鹿县劳动人事争议仲裁委员会附件：1．《仲裁申请书》副本 份； 2．证据清单及有关证据材料 份。
申请人：
二0一二 年 月 日
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