工伤保险基金先行支付申
请书
The following text is amended on 12 November 2020.
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称： 单 位 地 址： 联系电话 联系人 工伤职工姓名： 身份证号码： 代办人（近亲属）姓名： 身份证号码： 与代办人亲属关系 联系电话 联系人 一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况 工伤职工 ，于 年 月 日，发生 事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号： ），因属下列第 项情形，故向 社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇： (一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□ (二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇； □ (三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇： □ (四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的； □ (五)其他情形（如：单位吊销、撤销 ）； □ 二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元） (一)医疗费 ，康复费 ，鉴定费 ； (二)住院伙食补助费 ，异地就医交通 ，住宿费： ； (三)一次性伤残补助金 ，辅助器具费： ； (四) ；
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