居民健康档案(妇女)

一、服务对象

辖区内所有孕产妇。 二、服务内容

（一）孕早期健康管理

1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。

2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。

4.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理 1.孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。

3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。

（三）孕晚期健康管理

1.督促孕产妇在孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。

2.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。

测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。

3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。 4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。

（四）产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。

3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。

4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 （五）产后42天健康检查。

1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。

2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。

3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。

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个人基本信息表

姓名： 编号□□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 3未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 本人电话 工作单位 联系人姓名 联系人 电话 1汉族 2少数民族 □ 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 文化程度 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有职 业 关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □/□/支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 疾病 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 既 往 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 史 手 术 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 疾病名称 □ 遗传病史 1无 2有：残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残□/□/□/□/□/□ 疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇4烟囱 □ 燃料类型 生活 环境* 饮 水 厕 所 禽 畜 栏

液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其□ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪池 5简易 □ 1 单设 2室内 3室外 □ 2

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。

12、生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此填。

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( )年度健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 内容 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼吸频率 身 高 一 腰 围 ℃ 脉 率 次/分钟 血 压 cm cm 体 重 体质指数 （BMI） 左 侧 右 侧 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m □ □ □ □ □ 年 2般 老年人健康状状 态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 况 老年人生活处理1可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 能力自我评估* 3中度依赖（9～18分） 4不能自理（≥19分） 老年人 1粗筛阴性 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1粗筛阴性 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 分钟 坚持锻炼时间 体育锻炼 每次锻炼时间 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 锻炼方式 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟状况 日吸烟量 饮酒频率 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 岁 □ 平均 支 岁 戒烟年龄 开始吸烟年龄 1从不 2偶尔 3经常 4每天 饮酒情况 职业暴露 情 况 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 饮酒种类 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 □ 放射物质 防护措施1无 2有 □ 物理因素 防护措施1无 2有 □ 化学物质 防护措施1无 2有 □ 其他 防护措施1无 2有 □ 4

口唇1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 口 腔 脏 器 功 能 齿列1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力 听 力 运动功能 皮 肤 巩 膜 淋巴结 肺 心 脏 □ □ □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法完成其中任何一个动作 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □ □ □ 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 □ 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有 □ 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 □ □ □ □ 查 体 腹 部 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 乳 腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□ 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其 他* 血红蛋白________g/L白细胞__________/L血小板___________/L 血常规* 其他____________________________________ 尿蛋白_____ _尿糖________尿酮体________尿潜血__________ 尿常规* 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL

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糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 辅 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 助 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 检 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 查 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 眼 底* 1正常 2异常 □ □ 胸部X线片* 1正常 2异常 B 超* 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识 * 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 1是 2基本是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ □ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6其他 □/□/□/□/□ 现存 主要 健康 问题 肾脏疾病 心脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 □/□/□/□/□ 6其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 眼部疾病 5其他 □/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其他系统疾病 1未发现 2有 □ 6

入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 药物名称 1 2 主要用药 3 情况 4 5 6 名称 非免 疫规1 划预防接2 种史 3 接种日期 用法 原 因 原 因 用量 医疗机构名称 医疗机构名称 用药时间 病案号 病案号 服药依从性 1规律2间断3不服药 接种机构 1体检无异常 2有异常 异常1 □ 健康 异常2 评价 异常3 异常4 1定期随访 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 健 2纳入慢性病患者健康管理 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 康 3建议复查 5减体重（目标 ） 指 4建议转诊 6建议疫苗接种 导 □/□/□/□ 7其他 7

辅助检查单粘贴处

检查情况反馈：

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体检表填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查

2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

3．一般状况

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详

5．脏器功能

视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。

6．查体

如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压

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或糖尿病患者。

眼底：如果有异常，具体描述异常结果。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。

阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。

宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

7．辅助检查

该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。

其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 8．中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。

体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。

9．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）

10．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

11．主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

12．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构疫苗名称填写应完整准确。

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第1次产前随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 孕妇年龄 丈夫姓名 孕 次 丈夫年龄 产 次 填表孕周 丈夫电话 年 月 日 阴道分娩 次 剖宫产 次 末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□ 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 个人史 □/□/□/□/□ 5接触放射线 6其他 妇科手术史 1无 ２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身 高 cm 体重 Kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血常规 血小板计数值 /L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型 血糖* ABO Rh* mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 肝功能 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 辅助检查 肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道分泌物* 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎五项 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常 □ 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 保健指导 5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室：

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填表说明

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2 填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6 预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10 孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“O” 。

11 体质指数二体重(kg)／身高的平方(m2)。

12 体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15 转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

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第2～5次产前随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 宫底高度 （cm） 腹围 产 （cm） 科 检 胎位 查 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* / / / / 第2次 第3次 第4次* 第5次* 分 类 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 2异常 2异常 2异常 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他 1.个人卫生 1.个人卫生 2.膳食 2.膳食 3.心理 3.心理 4.运动 4.运动 5.自我监测 5.自我监测 6.分娩准备 6.分娩准备 7.母乳喂养 7.母乳喂养 8其他 8其他 1无2有 □ 1无 2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 13 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 指 导 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 填表说明

1、孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2、主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3、体重：填写此次测量的体重。

4、产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5、血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6、其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7、分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8、指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9、转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10、下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11、随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12、第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。

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分娩记录表

分娩时间 羊水量 ml 分娩孕周 胎数 周 天 出院日期 第一产程 时 分 第二产程 时 分 第三产程 时 分 总产程 时 分 产后血压 产后两小时出血量 / mmhg ml 总出血量 ml 产时出血量 ml 分娩方式 □顺产 □胎头 □吸引 □产钳 □臀助产 □剖宫产 □其他 分娩方式其他 胎盘娩出 □自勉 □人工剥离 □完整 □缺损 □无 □产后出血 □羊水栓塞 □子宫破裂 产时并发症 □妊娠期高血压 □前置胎盘 □胎盘早剥 □胎膜早破 □胎盘滞溜 □其他 □完整 □切开 □10裂伤 □110裂伤 □1110裂伤 缝合 针 □城镇 □乡城乡类型 临产时间 开奶时间 村 会阴状况 危重孕产妇 □是 □否 产妇死亡时间 孕次 新法接生 急产 □是 □否 □是 □否 产妇结局 死亡原因 产次 宫颈裂伤 □是 □否 □存活 □产时死亡 □产后死亡 胎位 滞产 □是 □否 人工剥离胎计划生育□是 □否 盘 号 □个人卫生及心理健康教育 □避孕指导 □营养指导 □母乳喂养下次随访健康指导 知道 时间 □新生儿护理及喂养 □42天后行产后检查 健教处方 分娩医院 接生医生 随访医生 15

新生儿详细信息

产次 姓名 出生时间 胸围（cm） 新生儿畸形 胎次 胎位 出生体重（g） 头围（cm） 并发症 性别 出生身长 （cm） Apgar评分 1分钟 5分钟 10分钟 指导记录 出生缺陷 □无 □有 新生儿窒息 □是 □否 体弱儿 □是 □否 分娩结局 □活产 □死胎 □死产 □是 □否 新生儿死亡 死亡原因： 开奶时间 □＜30分钟 ＜□1小时 母亲信息 分娩孕周 胎数 □顺产 □胎头吸引 □产钳 □臀助产 □剖宫产 □其他 分娩方式 分娩方式其他 剖宫产原因

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出院情况

出院时间 产后天数 体温 ℃ 入院时间 血压 （ ）mmHg 乳房 1未见异常 2异常 恶露 2未见异常 3异常 宫底 3未见异常 4异常 会阴 4未见异常 5异常 其他 出院指 1 个人卫生及心理健康教育 2 避孕指导 3 营养指导 4 母乳喂养知道 5 新生儿护理及喂养 6 42天后行产后检查 出生证明发放 预防接种时间 1是 1否 预防接种地点 医院名称 产后访视时间 复诊时间 医生签名 17

产后访视记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 体 温 一般健康情况 一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 分 类 / mmHg 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1个人卫生 2心 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 □/□/□/□/□ 1无 2有 □ 转 诊 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 年 月 日 ℃ 指 导 填表说明 1、本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2、一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3、血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4、乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5、分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6、指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7、转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8、随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

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新生儿家庭访视记录表

姓名： 编号□□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 出生日期 9未说明的性别 □ 家庭住址 职业 职业 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 父亲 姓名 母亲 姓名 出生孕周 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位 助产机构名称 7其他 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 （轻 中 重） □ （Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 是否有畸型 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg *呕吐 1无 2有 □ 体温 ℃ 出生身长 cm □ □ 新生儿疾病筛查 1甲低 2苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □ 喂养方式1纯母乳2混合3人工□ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *大便 1糊状 2稀 □ *大便次数 次/日 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4手足□ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 □ 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 □/□ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □ □ 指导1喂养指导 2发育指导 3护病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 □/□/□/□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 19 接诊记录表

姓名： 编号□□□□-□□□□□

就诊者的主观材料：

就诊者的客观材料：

评估：

处置计划：

医生签字： 接诊日期： 年 月 日

填表说明

1、本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，

应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2、就诊者的主观资料：包括主拆、咨询问题和卫生服务要求等。 3、就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4、评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5、处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

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会诊记录表

姓名： 编号□□□□-□□□□□

会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称

会诊医生签字

责任医生：

会诊日期： 年 月 日

填表说明

1、本表供居民接受会诊服务时使用。

2、会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3、会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4、会诊医生及其所在的医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

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双向转诊单

存 根

患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）： 联系电话：

（机构名称）

年 月 日

填表说明

1、本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2、初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3、主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4、主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5、治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

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存 根

患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）： 联系电话：

（机构名称）

年 月 日

填表说明

1、本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2、主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3、治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4、康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

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民居健康档案信息卡

姓名 性别 出生日期 年 月 日 健康档案编号 □□□-□□□□□ ABO血型 □A □B □O □AB RH血型 □Rh阴性 □Rh阳性 □不详 慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史： 家庭住址 紧急情况联系人 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明： 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话 填表说明

1、居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2、过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

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