门诊处方用药情况调查表 表4

门诊处方用药情况调查表（月报表）

医院 日期：20 年 月 日1 当日门诊成人普通处方总量： 张

抗菌药处方使用情况3 序年龄 号 诊断 品种数 名品种数 有/无 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 （元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 药品 使用通用注射剂2 额 处方金10 11 12 13 14 15

抗菌药处方使用情况3 序年龄 号 诊断 品种数 名品种数 有/无 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 药品 使用通用注射剂2 处方金额 （元） 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 抗菌药处方使用情况3 序年龄 号 诊断 品种数 名品种数 有/无 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 药品 使用通用注射剂2 处方金额 （元） 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

41 42 43 44 45 抗菌药处方使用情况3 序年龄 号 诊断 品种数 名品种数 有/无 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 药品 使用通用注射剂2 处方金额 （元） 46 47 48 49 50 51

52 53 54 55 56 57 58 59 60 抗菌药处方使用情况3 序年龄 号 诊断 品种数 名品种数 有/无 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 药品 使用通用注射剂2 处方金额 （元） 61 62

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 序年龄 诊断 药品 使用通用注射剂2 抗菌药处方使用情况3 处方金

号 品种数 名品种数 有/无 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 额 （元） 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

抗菌药处方使用情况3 序年龄 号 诊断 品种数 名品种数 有/无 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 药品 使用通用注射剂2 处方金额 （元） 91 92 93 94 95 96 97 98 99 合计 100 注： 1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。

2．成人是指：年龄＞16岁

3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。

4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。

5．每日用药次数及每次用药剂量。

6．⑴口服； ⑵肌肉注射； ⑶静脉注射； ⑷外用； ⑸其他。