学生返校前14天健康情况监测卡
（请务必实事求是、准确填写）
年级： 班级： 学号：
出生姓名 性别 年月 联系电话 日期 天数 ℃ 返校前14天身体健康状态 是否曾往返疫区、或境外？（具 体时间） 既往疾病及过敏 史 家庭地址 6 7 8 9 10 11 12 13 14 籍贯 1 2 3 4 5 返校前14天体温 家庭成员身体健康状态 是否曾接触疫区或境外人员？（具体时间） 是否曾离湛或从外地来湛（具体时间） 其他说明 本人签名： 家长签名： 日期：
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