（1人1表建档）
幼儿园幼儿健康登记表 建档学校：
幼儿园 填档时间：20__年 月 日 学生姓名：
性 别： 出生年月： 班 级： 户籍地： 家长电话： 现居住地址：
相关情况 家庭全体 成员姓名 是否有发热，干咳等症状 是否经过或者接触过湖北，温州等重点疫情防控地区 是否经过确诊病例超过一百人的区市 是否经过连续十四天居家观察 备注 说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可以自制。
承诺书 为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子做出如下承诺：
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我们全体家庭成员已于2月 日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到十四天。此前没有去过湖北，温州等重点疫情防控区域，没有接触湖北、温州等重点疫情防控区域人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面横线区域。）
承诺人签名： 学生签名： 日期：
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