二 医掌理论与甄跬２０１６年第２９卷第２４期 Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．２４，Ｄｅｃ ２０１６ Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ厂＿］３３６３ 感染的情况，导致微创手术出现感染的原因主要有结石残留 和胆漏等，开放手术出现腹腔感染的原因主要有手术时间过 微创手术治疗具有伤口小、手术时间短等特点，对患者 的消耗较少，因此患者术后恢复好，但从本次治疗上看，研究 组患者中出现腹腔感染１２例，对照组患者中出现腹腔感染５ 例，采用微创治疗的并发症多于对照组患者，说明在微创治 疗中，预防术后腹腔感染值得重视。微创手术有着严格的手 术适应证，当患者的胆总管较为狭窄、下端结石较多等，采用 微创治疗就容易出现术后腹腔感染的并发症 ］。本文分析 了导致患者术后出现感染的原因，研究组出现腹腔感染的主 要原因为胆漏和结石残留，胆漏的原因是在手术中对胆总管 长，需要根据患者的适应证来选择最佳的手术方法，在手术 中对结石的清除更彻底，从而保证胆总管结石的手术治疗 效果。 参考文献 Ｅ１］冯明明，张文方．微创与开放手术治疗胆总管结石术后腹腔感 染的临床疗效对比分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１４，１５ （１５）：３８０６—３８０７，３８２３． 的缝合不佳，胆管壁在电刀烧灼后出现组织坏死，从而导致 胆漏出现，导致结石残留的原因是微创手术中，胆管狭窄使 －１２］曹键，刘莉，黄许光，等．胆总管结石患者微创术后腹腔感染因 素与疗效分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１５，２３（１０）：５４５０— ５４５２． 得医生难以清除较小的结石，结石清扫不彻底导致腹腔感 染，并且在手术中仅依靠腹腔镜进行胆管探查，对其他部位 的保护较少，增加了腹腔感染的风险［５］。从对照组出现腹腔 －Ｉ３］Ｗａｎ ＸＪ，Ｘｕ ＺＪ，Ｚｈｕ Ｆ，ｅｔ口ｚ．Ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｍｍｏｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｏｎｅｓ ｏｖｅｒ ２ ｃｍ ｉｎ 感染的原因上看，主要是因为胆漏和手术时间过长，开腹手 术创伤较大，对周围组织的影响大，腹腔长时间的暴露增加 了术后腹腔感染的风险。 为了提升微创手术的治疗效果，降低术后腹腔感染出现 的风险，在患者治疗前需要严格检查患者的手术适应证，对 于胆管过于狭窄的患者尽量避免采用微创手术治疗。提升 医生的操作技术，对下端结石加强清理，避免出现结石残留 等情况，手术手法要轻柔，避免胆管壁的损伤，从而保证微创 手术的效果和预后。 ｄｉａｍｅｔｅｒ（Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙｌ￣Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ， ２０１４，２５（４）：２３—２８． ［４］赵逸斌，俞丹松，邓科，等．胆总管结石患者腹腔镜与开放式手 术后腹腔感染分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１６，２１（４）： ８５４—８５６． Ｅｓ］李建海，孙可望，孙国强，等．胆总管结石微创与开放手术后腹 腔感染因素分析（Ｊ３．中华医院感染学杂志，２０１４，１０（７）：２０８２ ２０８３． 收稿日期２Ｏ１６ Ｏ５ ２７ 微创手术和开放手术在胆总管结石术后均出现了腹腔 （编辑雅文） 胸腔镜下肋骨接骨板固定术治疗多发肋骨骨折比较分析 张超 郎保平余向东 张典张晓 郑州大学附属洛阳中心医院胸外科，河南省洛阳市４７１０００ 摘要 目的：比较胸腔镜下行肋骨接骨板固定术（ＶＡＴＳ组）与保守治疗（保守组）多发肋骨骨折合并血胸的安全性 和优越性。方法：回顾性分析２００８年９月一２０１６年４月我院收治的ｌｌ３例多发肋骨骨折合并血胸病人，根据治疗 方法分为两组，其中ＶＡＴＳ组５８例，保守组５５例。比较两组胸腔引流管放置时间、住院天数、住ＩＣＵ时间、带呼吸 机时间、气管切开、肺部感染、死亡率等情况，随访２个月后比较两组肺功能情况。结果：ＶＡＴＳ组术后胸腔引流管放 置时间、住院天数、住ＩＣＵ时间、带呼吸机时间、气管切开、肺部感染、死亡率和随访２个月肺功能情况均优于保守 组。结论：ＶＡＴＳ下肋骨接骨板固定术具有早期明确诊断，提早发现严重创伤，降低死亡率的作用；同时具有创伤 小、并发症少以及恢复快的优点。 关键词胸腔镜肋骨接骨板固定术 多发肋骨骨折 中图分类号：Ｒ６８３．１文献标识码：Ｂ ｄｏｉ：１０．１９３８１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—７５８５．２０１６．２４．０３１ 外伤引起的多根多处肋骨骨折常伴有血胸，可形成连枷 胸引起反常呼吸和纵隔摆动，同时影响呼吸和循环功能而诱 发呼吸功能衰竭及血流动力学紊乱，严重危及患者生命 。 传统的治疗方法为保守治疗，包括局部加压包扎、肋骨牵引、 呼吸机内固定等，治疗效果有一定局限性。随着电视胸腔镜 手术技术提高［２］和肋骨内固定材料的不断发展与成熟，越来 越多的胸外科医生开始采用胸腔镜下肋骨内固定手术治疗 连枷胸［ 。本文通过回顾性分析２００８年９月一２０１６年４月 多发肋骨骨折合并血胸治疗的影响，报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料根据纳入标准和排除标准共入组患者１１３ 例，其中交通伤５３例，高处坠落伤４２例，挤压伤１５例，击打 伤或重物撞击３例；单侧连枷胸６５例，双侧连枷胸４８例。 两组一般情况比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。 纳入标准：（１）经Ｘ线片、多层螺旋ＣＴ及三维重建证实为多 发肋骨骨折；（２）闭合性损伤合并血胸或血气胸。排除标准： 间我院收治的多发肋骨骨折合并血胸病人不同的治疗方案： 胸腔镜下肋骨接骨板固定术和保守治疗，了解不同的方法对 （１）合并严重颅脑损伤或脊髓损伤胸骨；（２）合并严重心、肺 或其他脏器损伤患者。根据治疗方法分为：胸腔镜下肋骨接 ３３６４厂ｉ Ｊ Ｍｅａｌ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．２４，Ｄｅｃ ２０１６ ２０１６年第２９卷第２４期 医学理论与蕻足薹 骨板固定术（ＶＡＴＳ组）５８例，保守治疗组（保守组）５５例。 表１两组术前一般情况比较 注：ｌｍｍＨｇ：０．１３３ｋＰａ １．２手术方法诊断明确后所有患者均给予吸氧、抗休克、 抗感染、化痰等对症支持治疗，必要时给予机械通气、胸腔闭 式引流，如合并颅脑、脊柱、腹部损伤者请专科医生会诊治 疗。保守组依据病情采用胸带外固定或呼吸机内固定的方 法抵消反常呼吸运动。ＶＡＴＳ组均采用双腔气管插管，切口 选择腋中线７肋间做观察孔，根据肋骨主要断裂处选５～６ 肋间前外侧切口进胸，先行胸腔探查止血术，合并有肺损伤 给予肺破裂修补术或肺叶切除术，而后以切口为中心分别游 离切口上下肌肉组织，暴露骨折断端由远到近分别固定肋骨 骨折处。固定时先剥离骨折远、近端肌肉及血肿，不必剥离 太干净，可以保留骨膜，暴露充分后用弯钳协助骨折断端解 剖复位，如骨折碎片多，可予丝线缝扎或者捆扎。取相应型 号的爪形纯钛肋骨内固定钢板置于骨折处，用特制的固定钳 使钢板环抱固定于肋骨断端两侧。最后经胸腔镜探查无异 常后关胸。 １．３观察指标术前所有病例均有Ｘ线、ＣＴ或肋骨三维成 像结果，明确诊断肋骨骨折位置和数量，查动脉血气分析。 术后记录胸腔引流管放置时问、住院天数、在ＩＣＵ时间、带呼 吸机时间、气管切开、并发症发生情况，包括肺部感染、肺不 张、迟发性血气胸、呼吸衰竭发生率。术后２个月复查各组 肺功能状况，包括潮气量（ＶＴ）、深吸气量（ＩＣ）、用力肺活量 （ＦＶＣ）、肺总量（ＴＩ ）、第１秒用力呼气容积（ＦＥＶ ）等。 １．４统计学分析应用ＳＰＳＳ１９．０统计软件处理数据，计量 资料以表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料以率的形式表 示，组问比较采用Ｙ 检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 住院期间治疗情况 ＶＡＴＳ组的胸管引流时间、住院 天数、ＩＣＵ住院天数和呼吸机治疗时间均短于保守组，差异 有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。住院期间保守治疗组并发症发生 率高于ＶＡＴＳ组；保守组死亡１例，手术组无死亡。见表２。 表２两组术后情况比较 ２．２随访情况术后２个月复查，ＶＡＴＳ组ＶＴ、ＩＣ、ＦＶＣ、 ＴＬＣ及ＦＥＶ 指标均明显优于保守组（Ｐ＜Ｏ．０１）。见表３。 表３两组术后２个月肺功能比较 ３讨论 多根多处肋骨骨折常合并血胸，造成连枷胸、反常呼吸， 引起低氧血症甚至呼吸衰竭。以往常采用保守治疗方法采 用胸带固定，加压包扎，牵引及口服止痛药物等 ］。治疗时 间长，并发症多，治疗效果不理想＿ｌｓ］。骨折愈合后也容易造 成胸廓塌陷、畸形，影响美观，造成肺功能不同程度下降，影 响生活及工作。越来越多学者提倡早期采用肋骨内固定手 术治疗多发肋骨骨折，并取得了较好的效果。陈文等认为骨 折端早期复位，可以减少疼痛、促进排痰，达到减少并发症， 缩短住院时间的目的［６］。汪方清等通过术后随访患者的肺 功能情况，发现手术治疗组的术后肺功能恢复明显优于非手 术治疗组，达到最大限度的恢复患者肺功能的目的＿７］。本文 发现ＶＡＴＳ组的住院时间、ＩＣＵ和呼吸机治疗时间均短于保 守组，手术组并发症发生率和死亡率明显较低，通过随访患 者术后肺功能的情况发现，手术治疗肺功能恢复情况均好于 保守治疗组，但两组之间差异无统计学意义，这与其他人的 研究基本相似。多发肋骨骨折合并血胸病人通过手术治疗 清除了胸腔内积血和骨折端复位，可以在早期减少疼痛、促 进排痰，减少了肺部感染的发生率和严重程度，能够减少呼 吸机应用时间，降低气管切开率，达到减少并发症和缩短住 院时间的目的。 积极手术还能早期发现严重损伤，达到明确诊断，降低 死亡率的目的 ］。本文中，保守组１例挤压伤患者伤后第３ 天胸管内引流量突然由３００ｍｌ／ｄ在数分钟内达到２ ０００ｍｌ， 诊断迟发性出血，经抢救无效死亡。而ＶＴＡＳ组：ｌ例高处 坠落伤病人术前右侧胸腔有中等量积血，胸管引流量不多， 但术中探查却发现患者下腔静脉与右心房连接处有３ｃｍ长 裂口，诊断外伤性心脏破裂，血栓阻塞破口，造成暂时出血不 明显，经中转开胸行血管修补缝合术后恢复良好。另１例车 祸伤多发肋骨骨折合并胸骨断裂，胸ｘ片示无明显血胸，但 胸腔镜术中探查发现纵隔内巨大血肿，诊断考虑纵隔内血管 大量出血，存在压迫气管及心脏的风险，经中转经胸骨正中 开胸行乳内动脉结扎止血术后安全出院。可见对于多发肋 骨骨折合并血胸病人，胸腔镜探查手术具有早期发现严重创 伤、降低死亡率的作用。 总而言之，ＶＡＴＳ辅助下肋骨接骨板固定术在治疗胸外 伤多处肋骨骨折伴有血胸病人，具有早期明确诊断、提早发 现严重创伤、降低死亡率的作用；同时具有创伤小、并发症少 以及恢复快的优点，应当早期应用。 参考文献 Ｅｌｉ Ｆｏｗｌｅｒ ＴＴ，Ｔａｙｌｏｒ ＢＣ，Ｂｅｌｌｉｎｏ ＭＪ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｆｌａｉｌ ｃｈｅｓｔ ａｎｄ ｒｉｂ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａ— ： 垦爹理论与甄足蔓２０１６年第２９卷第２４期 ｃａｄｅｍｙ ｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，２０１４，２２（１２）：７５１—７６０． Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．２４，Ｄｅｃ ２０１６ Ｊ Ｍｅａｌ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ ｌｌ＿＿ ３３６５ ［６］陈文，杨正府．早期内固定治疗多发性肋骨骨折４Ｏ例［Ｊ］．创伤 外科杂志，２Ｏｌｌ，１３（４）：３５６． ［２］张超，郎保平，肖鹏，等．单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸分析 ［Ｊ］．中国继续医学教育，２０１６，８（１９）：９３—９５． ［７］汪方清，胡卫建，陈胜．镍钛记忆合金环抱形肋骨接骨板治疗无 连枷胸多发肋骨骨折对呼吸功能的影响ｉｆＪ３．安徽医药，２０１２， １６（６）：７９３—７９５． ［３］李书新，姜明明，张子忠，等．记忆环抱器肋骨内固定术治疗创 伤性连枷胸６８例［Ｊ］．山东医药，２０１４，５４（１５）：１０４—１０５． －Ｉ４］Ｌｅｉｎｉｃｋｅ ＪＡ，Ｅｌｍｏｒｅ Ｉ ，ｅｔａ１．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｉｂ ｆｒａｃ ｔｕｒｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｅｔｔｉｎｇ ｏｆ ｆｌａｉｌ ｃｈｅｓｔ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ－ Ｅ８］张强，富沛涛．电视胸腔镜治疗胸外伤的临床疗效观察［Ｊ］．中 国医药指南，２０１６，１４（２）：６０—６１． ａｎａｌｙｓｉｓ（ＪＤ．Ａｎｎａｌｓ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１３，２５８（６）：９１４—９２１． （本文通讯作者：张晓） 收稿日期２０１６—１０—１０ ［５］Ｃａｔａｎｅｏ ＡＪ，Ｃａｔａｎｅｏ ＩＸ；，ＤＥ Ｏｌｉｖｅｉｒａ ＦＨ，ｅｔａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｖｅｒｓｕｓ ｎｏｎｓｕｒｇｉｃａＩ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｆｌａｉｌ ｃｈｅｓｔ（Ｊ３．Ｔｈｅ Ｃｏｃｈｒａｎｅ ｄａｔａ— ｂａｓｅ ｏｆ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗｓ，２０１５，７（ＣＤ００９９１９）． （编辑落落） Ｋａｍｂｉｎ’Ｓ入路经腰椎问孔硬膜外注射 类固醇治疗椎问盘突出症 康然孙道喜戴志刚 张仕兵谢林 江苏省中西医结合医院骨科，江苏省南京市２１００２８ 摘要 目的：比较Ｋａｍｂｉｎ Ｓ人路与Ｓｕｂｐｅｄｉｃｕｌａｒ人路硬膜外注射类固醇治疗腰椎间盘突出症的疗效及并发症。方 法：４９例腰椎间盘突出症患者分别进行了经Ｋａｍｂｉｎ’Ｓ入路或Ｓｕｂｐｅｄｉｃｕｌａｒ人路硬膜外注射类固醇治疗，记录并比 较两种方法的造影剂分布，治疗前、治疗后ｌｄ、１周、１个月、３个月，患者腰痛、腿痛ＶＡＳ评分，穿刺过程中神经刺痛、 血管损伤、椎间盘损伤的发生情况。结果：Ｋａｍｂｉｎ’Ｓ人路与Ｓｕｂｐｅｄｉｃｕｌａｒ人路比较，两组患者的腰痛、腿痛ＶＡＳ评 分在治疗后均较治疗前有了显著的改善，两组问比较差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。两组中，造影剂基本分布在硬 膜囊的前方，病变椎间盘与神经根周围。两组并发症发生中神经刺痛分别为１例和１１例（Ｐ一０．００），血管损伤分别 为０例和３例（Ｐ一０．０９），椎间盘损伤分别为４例和０例（Ｐ—ｏ．１１）。结论：通过３个月短期随访，Ｋａｍｂｉｎ’Ｓ入路硬 膜外注射可以显著改善腰椎问盘突出症患者腰腿痛症状，取得跟Ｓｕｂｐｅｄｉｃｕｌａｒ入路相似的疗效，并显著减少穿刺过 程中对神经根的刺激。 关键词腰椎问盘突出症硬膜外注射椎间孑Ｌ入路 中图分类号：Ｒ６８１．５ ３文献标识码：Ｂ ｄｏｉ：１０．１９３８１／ｊ．ｉｓｓｎ．ｉ００１—７５８５．２０１６．２４．０３２ 腰椎间盘突出症是临床常见病，主要表现为腰痛及下肢 比较，报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料２０１１年１月一２０１５年６月，选取我院骨科 的放射性疼痛。机械压迫、神经根周围炎症反应、静脉淤血 循环障碍等是引起疼痛的原因［１］。硬膜外注射类固醇可以 通过阻断前列腺素的合成，阻断伤害性Ｃ纤维的传导，控制 周围神经根水肿，从而减轻疼痛症状＿２］，被临床较广泛采用。 经椎间孔途径的硬膜外注射，相比较经骶管及椎板间隙途 径，具有可以到达硬膜前方的病变位置，以较少的药量在致 病神经根局部达到较高的药物浓度等优点ｌ３－４ｌ。临床多采用 Ｓｕｂｐｅｄｉｃｕｌａｒ入路，注射针穿刺至椎弓根下，到达椎间孔的外 上方＿５ ］，但此人路有损伤出口神经根、根髓动脉的风险［６ ］。 Ｋａｍｂｉｎ’Ｓ人路同样到达椎间孔，但位于椎间孔的后下方，注 射针穿刺至上关节突外侧缘，到达出口神经根、下位椎体后 上缘与硬膜囊外侧缘之间的椎间孔区域，此区域被认为对神 经根的刺激小，出血及疤痕形成少，常用于进行内窥镜下椎 间盘的摘除手术［８］，亦有学者应用于硬膜外注射＿３］。同样是 经椎间孔途径，两种方法之间在疗效和并发症方面的差别， 经椎间孔硬膜外注射治疗且具有完整随访资料且确诊为腰 椎间盘突出症患者４９例，其中Ｋａｍｂｉｎ’Ｓ入路２６例，Ｓｕｂｐｅ— ｄｉｃｕｌａｒ人路２３例，两组患者的性别、年龄、病程及病变椎间 隙等基本情况相似，差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比 性。见表１。 表１两组患者基本信息比较 土ｓ， （ ）］ 目前的研究还很少。本文将Ｋａｍｂｉｎ’Ｓ入路和Ｓｕｂｐｅｄｉｃｕｌａｒ 入路经腰椎间孑Ｌ硬膜外注射类固醇治疗腰椎间盘突出症作 １．２治疗方法患者取俯卧位，调节手术床屈髋屈膝，消除 ＊ 课题项目：江苏省ｌ临床医学科技专项（ＢＩ ２０１２０６９）。通讯作者：谢林