合同号：承包人：共1页/第1页 工程名称 施工内容 日期 年月日 天气情况 记录人 注意事项 班组长或专职安全员签字 参 加 班 前 会 人 员 名 单 上级部门参加人员签字 注：1.“参加班前会人员名单栏”由参会人员签名（手印）。
2．“上级部门参加人员签字栏”为项目业主、监理单位等有关安全管理人员参加班前会时签字。
安全巡查记录表
施工单位:
巡查日工程名称 期 巡查人巡查单位 员 巡查位置 巡查结果 项目 巡查内容 是√否× 不改变交通流或改变交通流双向通行侧：前方1600m施工□，限速100□，限速80□，限速60□，前方施工800m□，车道数减少□，禁止超车□，警示频闪灯□，车道封闭□，导向箭头□，路栏□，车道减少□，双向通行□，解除限速□，解除禁止超车□ 标志标牌摆放 增加标牌： 改变交通流道路封闭侧：前方1600m施工□，限速100□，限速80□，限速60□，前方施工800m□，车道数减少□，改道标志□，禁止超车□，警示频闪灯□，车道封闭□，导向箭头□，路栏□，车道减少□，双向通行□，解除限速□，解除禁止超车□ 增加标牌： 锥标摆放线型是否顺畅间距是否符合规范 作业区设夜间安全设施的反光性和发光性是否满足要求 置 施工车辆进出口是否按规范设置 年月日 施工机械、设备摆放位置是否符合要求 作业区是否预留应急通道 施工人员是否规范着装 人员管理 安全巡查人员是否在岗履职 作业区现场是否干净整洁，无抛洒施工、生活文明施工 垃圾现象 检查情况： 存在问题处理意见及复查结果： 巡查人： 时间： 备注：本表用于分中心、监理单位、施工单位安全巡查时记录之用，如填写不下可附相应附件。
安全巡查记录表
施工单位: 工程名称 巡查单位 巡查位置 符合要求巡查内容 √ 门卫是否认真履职，是否有无关人员进入工区 材料是否堆放整齐，标识清晰 × 不符合要求巡查日期 巡查人员 年月日
施工车辆、机械设备是否在规定区域有序停放 在拌和站、仓库、配电室等设置明显的警示标 志 拌和站操作室是否实行专人管理严禁无关人员 进入 用电是否存在私拉乱接现象 添加外加剂和冷料仓检查人员是否穿戴防护用 品 防火分区是否责任到人，消防设施是否有效、 够用 场地内是否干净整洁 检查情况： 存在问题处理意见及复查结果： 巡查人： 时间： 备注：本表用于分中心、监理单位、施工单位安全巡查时记录之用，如填写不下可附相应附件。
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