编号：PS6.7.4工程名称单位工程名称施工单位分部工程名称分项工程名称验收批名称、部位垂直顶升管道工程数量项目经理技术负责人施工班组长专业工长施工执行标准名称及编号《给排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008，第6.7.4条质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测合格合格率检查项目规定值或允许偏差1234567点数点数（%）1管节及附件等原材料符合规范规定见产品合格证检验报告或复检报告2管道防水、防腐符合设计要求见附表规范规定或外观检查管道外观符合规范规定见附表规范规定或外观检查主3控4项5目678见附表2管节垂直度见附表3管节连接端面平行度≤0.1%Do，且≤2见附表4顶升管节错口≤20见附表50.5%H顶升管道垂直度见附表一6顶升管的中心轴线纵向30见附表7顶升管的中心轴线横向20见附表般8开口管顶升口中心轴线纵向40见附表9开口管顶升口中心轴线横向30见附表项1012131415161顶升管帽盖顶面高程±20≤1.5‰H目11平均合格率（%）施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论项目专业质检员 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
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