学生姓名 家长 （监护人） 所属学校 及年级、班级 联系电话 当前住址 需填报事项（在相应选项后打√或填写具体情况） 绿码或社区健康申报卡状态 红码人员是否已完成在指定场所隔离满14天 有市外旅居史□ 黄码人员是否已完成居家隔离满14天 绿码人员是否 已返诸暨满7天 无市外旅居史□ 红□ 黄□ 绿□ 是□ 否□ 1. 学生近15天内是否有市外旅居史，健康码或社区健康申报卡状态，隔离观察等情况 是□ 否□ 是□ 否□ 2. 学生当前健康状况 3. 需要填报的其他情况（包括近15天内学生是否与国（境）外来诸暨人员有接触史、家庭成员健康有无异常等其他需要说明的情况） 健康□ 咳嗽□ 发热□ 乏力□ 其他异常症状□ 疫情防控人人有责，孩子安全重于泰山。请各位家长在开学之际如实填报本告知书，由学生返校时提交给相关管理老师，学校统一留存。如有隐瞒或不真实情况，家长（监护人）须承担相应法律责任。
学校：
年 月 日
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学生开学返校家庭承诺书
本人承诺：以上填报事项真实准确，如有不实、隐瞒或错报、漏报，愿承担相应法律责任。
家长（监护人）签名：
年 月 日
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