建设单位名称建设单位电话施工单位全称开工日期工程名称工程地址批准文号工程类型验收内容及质量
联系人：竣工日期
工程专业联系电话
验收日期
工程总投资是否公开招标
新建☐ 改建☐ 扩建☐ 迁移☐ 签证☐ 变更☐
设计单位验收意见：
施工单位验收意见：
年
各参与验收单位意见
月 日
年 月 日
监理单位验收意见：
建设单位验收意见：
年
月 日
年 月 日
区住建局验收意见：
区规划分局验收意见：
年
月 日
年 月 日
申请单位承诺：本单位对上述填表内容及提供的资料真实性负责。
法定代表人（签字盖章）： 单 位（公章）： 日 期：
注：本表格所涉及单位应各存档一份。
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