手术室医院感染管理考核标准

项目 科室建立医院感染管理小组及职责。有针对院感控制的规章制度和措施。有院感应急处理预标准分 扣分 等分 一 案及流程。有职业暴露的处理方法和报告。制度措施规范，可操作性强。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 布局合理，符台功能流程和洁污分开的原则，10 二 无菌区、清洁区、污染区标识明确，有实际屏障，严格分区管理 所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规10 三 程。进入手术室时要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应及时更换 5 四 接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上铺防水防渗单，一人一换 需达到消毒的物品，一用一消毒：需达到灭菌5 五 的物品，一用一灭菌：消毒、灭菌方法正确。外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求 严格限制进人手术间人数，手术参观人数不能5 六 超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭 灭菌包体积不超过30cm×30cmX50cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。包内5 七 放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，包布干净无破损。灭菌包信息齐全包括：物品名称、包装、灭菌器编号、批次、灭菌日期、失效日期，有可追潮性。开放式储槽不用于灭5 菌物品的包装（打开手术包实际检查） 无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消八 毒剂、指示卡）。灭菌包达到灭菌效果，有可追湖记录 按要求做手术间、无菌敷料室等空气培养、刷九 手涂抹培养、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养 十 紫外线消毒有记录（照射时间、累计时间、签名），强度每半年监测一次 高压灭菌锅有工艺监测、BD监测、每包有化学十一 监测、每周有生物监测。低温灭菌器每锅做生物监测 严格执行消毒隔离制度，必须湿式清洁，拖布十二 有标记，悬挂晾干。使用中的消毒液浓度符合规定标准。每周固定日期大扫除 医疗废物、污水处理符合要求。手术废弃组织、十三 物品，严格按照医疗废物分类处置。有转运记录 十四 使用中消毒液现配现用，每日监测浓度符合规定标准 层流手术间回风口每周清洁一次。初效过滤网十五 每半月清洁一次，高效过滤器按要求更换，并有记录 合计 5 5 5 5 5 10 5 10 100