临床医学 ３ Ｏ例青光眼合并白内障手术治疗临床分析 刘明涛 （汉寿县人民医院 湖南常德４１ ５９００） 【摘要】目的 探讨双切１２＂小梁切除联合超声乳化白内障显微手术治疗青光眼合并白内障的临床疗效。方法 回顾性分析我院施行 双切口小梁切除联合超声乳化白内障吸除术３０例（３２眼），术后随访半年～２－Ｔ，分析术后眼压、，视力等情况。结果 术后随访最终眼压 降至７．１２～２０．３６ｍｍＨｇ，对比手术前差异显著，有统计学意义（ ０．０５）ｌ术前视力眼前光感至Ｏ．３，术后视力＞ｏ．２者２７眼，较术前明显好 转，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论双切口小梁切除联合超声乳化白内障显微手术治疗青光眼合并白内障，术中及术后并发症少， 术后疗效好，可更有效 长期地控制眼压。 【关键词ｌ青光眼合并白内障 显微手术 眼压 【中图分类号】Ｒ７ ７ 【文献标识码ｌ Ａ ｌ文章编号】１６７４－－０７４２（２０１１）０９（ｅ）－Ｏ０５６－－０２ 青光眼合并白内障是眼科临床上常见的一类疾病，如何有效 控制眼压同时又提高视力是此类手术的重点。采用小梁切除联合 不使用抗青光服药物；无严重并发症。 １．３统计学方法 超声乳化白内障吸除及后房型人工晶状体植入手术治疗青光眼 合并白内障，可达到有效控制眼压，恢复有用视力的目的…。笔者 回顾性分析了我院采用双切口术式，在上方巩膜切口行小梁切除 术３Ｏ例（３２眼），获得较好的临床疗效，现报道如下。 １ 资料与方法 １．１ 一般资料 应用ＳＰＳＳ １１．ｏ＊Ｘ件进行统计分析，采用单因素方差分析飚 验，Ｐ＜０．０５差异有统计学意义。 ２结果 ３２只眼手术均顺利完成，术后１、３ｄ、１周和术后１个月内每隔 ｌ周复查，此后每隔１～３个月进行随访检查，随访内容包括视力、 矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底检查等。术后随访最终眼压由术前 ２２．１５～３２．０９ｍｍＨｇ降至７．１２～２０．３６ｍｍＨｇ，平均（１ ３．８７± １．７４）ｍｍＨｇ，无低眼压情况发生，差异有显著性，具有统计学 意义（ ０．０５）。术后视力采用国际标准视力表检查，术前视力范 围光感０．３。术后随访最佳矫正视力指数至０．８，术后视力＞０．２者 ２７眼，较术前明显好转，经检验差异具有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。术 后并发症有角膜水肿、浅前房、瞳孔区渗出物：人工晶状体夹持、 后发性白内障、瞳孔欠规则、虹膜后粘连等。滤过泡情况：２２眼滤 过泡呈扁平、弥散状，为功能性ＩＪ型滤过泡；７眼无明显滤过泡或 呈多血管结膜增厚外观，为Ⅲ或Ⅳ型滤过泡。 ３讨论 在眼科现代显微手术基础之上发展而来的小梁切除联合超声 乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术应用于治疗青光眼合 随机择取我院２００９年１月至２０１１年１月在我科施行三联手术治 疗的青光眼合并白内障患者３０例（３２Ｈ１￣），其中男ｌ４例（１５眼），女ｌ６例 （１７眼）。年龄２５～８１岁，平均５１．２岁。术前眼压２２．１５～３２．０９ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝０．１ ３３Ｋｐａ），平均眼压（２３．０１±２．６３）ｍｍＨｇ，术前视力； 光感２眼，眼前手动４眼，眼前指数５眼，０．Ｏ１～０．０９者１４眼，０．１～０．３ 者６ｆｌｌ￣。晶状体皮质混浊＋～＋＋＋，核硬度Ｉ～Ⅳ级，其中核硬度Ⅳ 级核３眼。青光眼类型：原发性慢性闭角型青光眼１ ３眼、原发性急 性闭角型青光眼４眼、原发性慢性开角型青光眼１０眼、皮质类固醇 激素性青光ｆｌｌ￣２眼、葡萄膜炎继发性青光１ｔ１￣２眼。 １．２ 手术方法 常规散瞳及球周麻醉，置上直肌牵引线，在手术显微镜下进 行以下显微操作：做以穹窿部或角巩缘为基底的结膜瓣，先在上 方做３ｍｍ Ｘ ４ｍｍ的巩膜瓣，根据患者年龄和结膜下筋膜情况确定 是否术中应用丝裂霉素及其使用浓度、使用时间；接着在颞侧角 膜缘做宽３．２ｍｍ透明角膜切口，通过此切口行超声乳化白内障吸 除折叠式人工晶状体植入术，然后缩小瞳孔，上方巩膜瓣下切除 １．５ｒａｍ Ｘ ２．Ｏｍｍｄ￣梁组织，全层切除虹膜根部组织，１０－０尼龙线 并白内障，具有手术切口小，手术时间短，组织损伤轻，房角及小 梁结构无破坏等优点，与以往小梁切除联合囊外白内障摘除人工 晶状体植入术比较，术中及术后并发症少，术后疗效好，可更有 效、长期地控制眼压。 青光眼合并白内障由于患者长期局部滴用缩瞳剂，或因急性 发作，造成瞳孔太小或散大、甚至虹膜广泛后粘连，术前常规散瞳 缝合巩膜瓣２针，结膜瓣以角巩缘为基底者，缝合巩膜瓣两侧在上 方角膜缘做２针可拆除调整缝线，然后用可吸收线缝合结膜瓣，自 颞侧切口恢复前房。术毕结膜下注射地塞米松２．５ｒａｇ及妥布霉素 效果常不理想；闭角青光眼患者则因前房深度维持不佳、虹膜弹 性差，往往造成手术操作的困难。小瞳孔下行超声乳化白内障吸 除手术前，应充分解除瞳孔缘粘连，采用粘弹剂和牵拉扩张法帮 助瞳孔扩张，部分病例还可用囊膜剪开瞳孔缘以扩大瞳孔；另外， （下转５８页） ２万ｕ。术后处理：术后术眼用皮质类固醇激素眼液，每天４次，术后 根据滤泡形态、眼压、前房深度情况决定拆除调整缝线时机。术后 眼压控制良好的标准：术后随访的最终眼压在６～２１ｍｍＨｇ之间； ５６ 中夕ｌ医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 临床在对乙肝进行测量的过程中能够可以将乙肝病毒的编码进行 医学 与乙肝的传染性以及ＨＢＶ￣ｎＤＮＡ的检查有一定的关系，是能够真 实的反映出乙型肝炎病毒复制和传染性的指标，因此，检ＮＩＪＰｒｅ— Ｓ１ Ａｇ能较为准确的检测病毒在体内复制的情况，是病毒复制特别 有价值的指标，又是简单理想的血清学指标，对指导抗病毒治疗 具有重要的临床意义。 分区，主要可以分为４个区，并且每个病毒蛋白质的外科是完整 的，并且每个蛋白质的病毒都具有一定的传染能力。而每个病毒 最重要的病毒就是介导的部位是Ｐｒｅ—ｓｌ的Ｐ２１－４７片断，同样也是 细胞和受体的结合点，它主要就是存在于具有传染性的完整的乙 肝的病毒颗粒上，Ｐｒｅ－Ｓｌ的蛋白质含有干细胞膜的受体，在乙肝 病毒感染干细胞和机体免疫的方面都是很重要的。在病毒感染的 机体的整个循环周期中前Ｐｒｅ－Ｓ１具有一定的独特性，并且能够充 分的反应出机体的免疫状况，在ＨＢＶ与ＤＮＡ反映乙肝病毒都是具 有一致性。在患者中大约也是有１／３的乙肝的患者会转变，并且病 毒仍然是在体内继续的复制，并且病情也是越来越严重，其中很 有可能会转变成为肝硬化或是肝癌。ｓ１抗原能较准确地反映病毒 参考文献 ［１］夏邦世，沈忠海，马红松，等．慢性乙型肝炎患者ＨＢＶ前Ｓ１抗原 及ＨＢＶ—Ｍ ５￣１１ＨＢＶ—ＤＮＡ与肝功能的关系【Ｊ】．中华检验医学杂 志，２００４，２７（９）：５７５～５７６． 【２】黄学忠，吴祥，黄秀琴．乙型肝炎患者病毒基因组ｓ区编码产 物的检测及临床意义［Ｊ】．临床肝胆病杂志，２００５，１８（２）：３３～ ３４． 在机体有无复制，前ｓｌ抗原较ＨＢｅＡｇ更敏感地反映ＨＢＶ复制的情 况。本组资料ＨＢＶ—ＤＮＡ阳性７８例，７８例ＨＢＶ－ＤＮＡ阳性患者中的 Ｐｒｅ—Ｓ１Ａｇ阳性６８例，占８７．２％，ＨＢｅＡｇ［￣Ｈ性３９例，占５０．０％，２种检 测标志物间差异存在显著性差异（ ０．０１）。ｌｌ例ＨＢｅＡｇ阴性者中 有２例Ｐｒｅ－Ｓ１Ａｇ阳性，３９例ＨＢｅＡｇ阳性患者３２例Ｐｒｅ－Ｓ１Ａｇ阳性， 结果表明Ｐｒｅ－Ｓ１Ａｇ在ＨＢｅＡｇ［￣Ｈ性者中的检出率明显高于ＨＢｅＡｇ 阴性者，２种检测标志物间差异存在显著性差异。在ＨＢｅＡｇ阴性血 清中Ｐｒｅ－Ｓ１Ａｇ、ＨＢＶ－ＤＮＡ仍有一定比例的检出率，说明仍有病 毒复制，由于ＨＢＶ前Ｃ区基因变异产生终止密码，使分泌型ＨＢｅＡｇ 表达障碍，但ＨＢＶ复制不受影响，ＥＬＩＳＡ实验中ＨＢｅＡｇ浓度过高产 生后遗效应导致假阴性，ＨＢｅＡｇ在体内形成ＨＢｅＡｇ特异性免疫复 合物导致无法测出。 【３】中华医学会传染病与寄生虫病学会．病毒性肝炎防治方案［Ｊ］． 中华肝脏病杂志，２００３（８）：３２４～３２９． ［４】姚光弼，陆选水，张利民．前ｓｌ和前ｓ２蛋白ＨＢＶ复制的新指标 ． 中华传染病杂志，２００４，６（４）：１９３～１ ９５． ［５］奇志，王贵学．ＨＢＶ—ＤＮＡ与Ｐｒｅｓ１抗原均阳性患者ＨＢｅＡｇ 阴性的原因探讨［Ｊ】．临床检验杂志，２００６，２４（５）：３４６～３４７． ［６】闵福援，王健．前ｓ１抗原在诊断乙肝病毒复制时的临床价值【Ｊ】． 中华医学检验杂志，２００５，２８（６）：５８４～５８７． ［７］沈菁，林成栋，李国平，等．乙型肝炎病毒前Ｓ１抗原检测及其 临床意义【Ｊ】．江西医学检验，２００６，２ｌ（２）：６７～６９． 【收稿日期】２０１ １－０８－１６ ｓ１抗原（Ｐｒｅ—Ｓ１Ａｇ）能够充分的反应出病毒的复制情况，并且 （上接５６页） 分开放者，可考虑单独行自内障摘除手术，对于眼压控制不理想 撕囊是一个相当关键的步骤，应尽可能完成环形撕囊，充分水分 离晶状体核与皮质，超声乳化时可利用晶体钩在辅助切Ｅｌ撑开虹 膜，尽量做到直视下原位超声乳化，不宜将超声乳化探针盲目伸 至虹膜下操作。术中发生后囊膜破裂时，处理方法同常规超声乳 化手术，需强调的是必须清除切口处外溢的玻璃体，尽量回复虹 或需使用多种降眼压药物者（不论房角开放或关闭），应尽早行抗 青光眼联合白内障手术，即在行抗青光眼滤过手术的同时，行超 声乳化白内障吸除人工晶状体植入术。在本组研究病例中，大部 分病例术后视力获得提高，少数视力提高不明显，主要是因为患 者本身眼底视神经萎缩。因此，提出确诊为青光眼合并白内障时 应尽早手术，早期行联合手术不仅超声乳化自内障吸除术容易碎 膜，保持瞳孔正常形态，以利于术后滤过通畅。术后早期的并发症 主要为角膜水肿及浅前房、瞳孔区渗出膜。角膜水肿的程度与晶 状体核硬度、术中超声乳化能量及时间有关；术中应注意控制前 房深度，使用有效超声能量，合理应用优质粘弹剂，以减少手术对 角膜内皮的损伤，术后局部给予高渗脱水、激素及营养治疗，一般 约１周角膜水肿可缓解；瞳孔区渗出膜多见于急闭发作或葡萄膜 核，术后炎性反应轻，视力恢复快，并发症少，而且可避免抗青光 眼术后因虹膜粘连、瞳孔张力差引起散瞳困难而导致的超声乳化 白内障吸除手术操作困难，提高手术效果。 参考文献 【１】朱家恺，庞水发．把我国显微外科推向２１世纪新里程【Ｊ】．中华 显微外科杂志，２０００，２３：５２～７１． ［２］Ｈｏ ＣＬ Ｗａｌｔｏｎ Ｄｓ Ｐａｓｑｕａｌｅ ＬＲ．Ｌｅｎｓ ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｎｇｌｅ—ｃｌｏｓｕｒｅ ｇｌａｕｃｏｍａ［Ｊ】．Ｉｎｔ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ Ｃｌｉｎ，２００４，４１：２１３～２２８． 炎继发性青光眼，术后应用激素、加强抗炎，渗出膜一般在１周内 可以吸收［２】。术后晚期并发症以后发性白内障、瞳孔变形不规则多 见。后发性白内障发展到一定程度，可采用ＹＡＧ激光截囊方法治 疗，以提高视力。 在青光眼合并白内障患者中，对于眼压控制良好且房角大部 【收稿日期】２０１１－０８－２０ ５８ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＯＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ
