兹因患者_______________因□工作关系□重病□路途遥远□出国，确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：_______________代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供________之用。
此致医院
委托人：__________（签章）身份证号：__________
户籍地：_____
受委托人：__________
身份证号：__________
户籍地：__________
_____年_____月_____日
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