工程名称 工程地点 单位类别 建设单位 总承包单位 工程类别 工程性质 总投资（万元） 消防工程 室内消火栓系统 自动喷水（泡沫）灭火系统 气体灭火系统 火灾自动报警系统 机械防排烟系统 防火涂料工程 其 他 防 排 烟 系 统 空调系统 部位使用性质 商场营业厅 娱乐场所（舞厅、卡拉OK等） 文体休闲场所（保龄球馆、桑拿浴室等） 餐饮场所 办公场所 饭店旅馆客房 其 他 部 位 状 况 房 间 □自然 □机械 □无 走 道 □自然 □机械 □无 中 庭 □自然 □机械 □无 地下车库 □自然 □机械 □无 部 位 状 况 防烟楼梯间 □自然 □机械 □无 水源情况 市政输水管 数量（条） 安装单位 单 位 名 称 （盖章） 电源情况 市政输水管 管径（㎜） 消防投资（万元） 资质等级 前室及合用前室 □自然 □机械 □无 调试（检测）单位 避 难 层 □自然 □机械 □无 消防批 准文号 联系人 签发人员 联系电话（BP） □有风管的空调系统 □无风管的空调系统 面积（㎡）
上海市建筑工程消防验收申报表
附表（1）
建筑物名称 结构 类型 建筑物使用性质 建筑高 度分类 地上 层数 地下 高度（m） 地上 地下 建筑面积（㎡） 数量 地上 地下
上海市建筑工程消防验收申报表
附表(2)存储物
存储物 名称 存储物 性质 储罐材质 储罐 压力 储罐 类型 储罐直径 (m) 单罐容积 (m3) 高度(m) 地上 地下 数量
上海市建筑工程消防验收申报表
附表（3）
□消防给水 系统 消火栓数量 □ 室 内 消 火 栓 系 统 □ 自 动 喷 水 灭 火 系 统 报 警 阀 数 （个） 水 流 指 示 器 数（个） 单 出 口 双 出 口 消 防 软 管 卷 盘 （个） 喷淋泵 喷 头 数 流 扬 数 流 扬 数 量量程量量程（个） （台） （1/S） （m） （台） （1/S） （m） 稳压泵 水 泵 接 合 器 （个） 减压阀 竖 向 分 区 数 干 管 管 径 （㎜） 数 量流 量扬 程数 量流 量扬 程消防水池容量 （m3） 消火栓泵 屋顶水箱容量（m） 稳压泵 水 泵 接 竖 向 分 区 数 3室外消火栓数 量（个） 室外环网管径（㎜） 减压阀 竖 管 管 径（㎜） 合 器 （台） （1/S） （m） （台） （1/S） （m） （套） （个） 数 量 数 量 （套） 系统形式 （复选） 药剂种类 1、湿式□ 2、干式□ 3、预作用□ 4、重复启闭预作用□ 5、雨淋□ 6、水幕□7、炮沫喷淋□ 8、水喷雾 9、其他□ 保护部位容积 数 量 用量（Kg） 单元（m） 单元（m） 单元（m3） 产品名称 瓶头阀 储 罐 系统方式 33 数 量 □ 气 体 灭 火 系 统 分配阀 □ 其 他 灭 火 系 统 干粉灭火系统 其他 系统名称 泡沫灭火系统 灭火形式 系统形式 产品名称 喷头 上海市建筑工程消防验收申报表
附表（4）
施工单位承揽工程范围（内容）： 施工单位自查意见： 本单位承揽的工程已按设计施工完毕，经自查，符合规定质量要求。 法定代表人或单位负责人签名、单位盖法人章 年 月 日 设计（监理）单位检查意见： 经检查，此工程已按标准或消防部门的审核意见施工完毕，质量符合规定要求。 法定代表人或单位负责人签名、单位盖法人章 年 月 日 建设单位自查、确认意见： 经检查、确认，本工程已按标准或消防部门的审核意见施工完毕，质量符合规定要求。 法定代表人或单位负责人签名、单位盖法人章 年 月 日 注：此表可复印，一表只能由一家施工单位填写。
上海市建筑工程消防验收申报表
附表（5）
产品名称 报警控制器 联动控制设备 手动报警按钮 探测器 点型 （复选） 线型 （复选） 项 目 防火卷帘 □ 联 动 控 制 消防泵 防烟风机 应急广播 消防电梯 空调系统 部 位 □ 机 械 防 烟 系 统 部 位 □ 机 械 防 烟 系 统
产品型号 生产厂家 □感烟探测器 □感温探测器 □火焰探测器 □可燃气体探测器 □其他 □红外光束探测器 □缆式感温探测器 □空气管式探测器 □其他 有无状况 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 项 目 常开防火门 喷淋泵 排烟风机 警报装置 一般电梯 其他系统 有无状况 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 风 量（m3/h） 风 量（m3/h） 数 量 □ 火 灾 自 动 报 警 系 统 消防控制室值班人员备忘录
经培训，本人对本单位的消防控制室内的控制设备功能已熟悉，能独立操作使用。
特此签名确认证明。
本人签名： （单位盖章）
提示：值班人员不应少于5人，单位需确认签章签名人及盖章单位对文书的内容的真实性负责。
附录一
室内消火栓系统调试开通报告
工程名称 调试 范围 安装 （试压） 质量检 查结果 静水压力（Mpa） □符合规定 □不符合规定 地 址 特殊情况说明： 出水压力（Mpa） 最高处扬程（m） 不分区 有利点 不利点 分 区 高区 中区 低区 不分区 分 区 高区 中区 低区 主泵工作前 主泵工作后 主备泵切换功能 稳 压 泵 启\\停压力（Mpa） 最长启停间隔时间（S） 消火栓箱内按钮启泵功能 调试结论 调试单 位盖章 主 泵 启 动 主备电切换功能 压力（Mpa） 响应时间 （不大于） □无 □好 □无 □好 □不好 □不好 □无 □好 □不好 泵房启停泵功能 □好 □不好 □系统已按国家有关技术规范要求调试合格，运行正常。 调试人 员签名 调试 日期 上海市消防局二00二年制
附录二
自动喷水（水雾）灭火系统调试开通报告
单位名称 调试 范围 安装 （试压） 质量检 查结果 不 分 区 有利点 不利点 稳 压 泵 启\\停压力（Mpa） 最长启停间隔时间（S） 地 址 □符合规定 □不符合规定 静水压力（Mpa） 分 区 高区 中区 低区 不 分 区 特殊情况说明： 末端试水压力（Mpa） 分 区 高区 主 泵 启 动 中区 低区 主备泵切换功能 □无 □好 □不好 主备电切换功能 压力（Mpa） 最长响应 时间（S） 报 警 阀 启 动 □无 □好 □不好 部位 （编号） 最长响应时间（S） 泵房启 停功能 调试结论 调试单 位盖章 □好 □不好 □系统已按国家有关技术规范要求调试合格，运行正常。 调试人 员签名 调试日期
上海市消防局二00二年制
附录三
炮沫灭火系统调试开通报告
工程名称 调试 范围 安装 （试压） 质量检 查结果 □符合规定 □不符合规定 地 址 特殊情况说明： 静水压力（Mpa） 出水压力（Mpa） 流量1/S 不利点 稳 压 泵 启\\停压力（Mpa） 最长启停间隔时间（S） 现场按钮 启泵功能 自动启 泵功能 混合比 调试结论 调试单 位盖章 主 泵 启 动 主备泵切换功能 主备电切换功能 压 力（Mpa） 响应时 间（S） □无 □好 □不好 □无 □好 □不好 □无 □好 □不好 □无 □好 □不好 发泡 倍数 □系统已按国家有关技术规范要求调试合格，运行正常。 调试人 员签名 调试 日期 上海市消防局二00二年制
附录四
机械防排烟系统调试开通报告
工程名称 调试范围 安装质量 检查结果 部位 风压 顶部（pa） 楼风速 层 （m/s） 风压 中间（pa） 楼风速 层 （m/s） 风压 底部（pa） 楼风速 层 （m/s） 风压 避难（pa） 空风速 间 （m/s） 部 位 调试结论 调试单 位盖章 □符合规定 地 址 特殊情况说明： □不符合规定 正 压 送 风 机 械 排 烟 量（m3或换气次数） 风 量 部 位 风 量 部 位 风 量 部 位 风 量 □系统已按国家有关技术规范要求调试合格，运行正常。 调试人 员签名 调试 日期 上海市消防局二00二年制
附录五
火灾自动报警系统调试开通报告
工程名称 调试 范围 安装质量 检查结果 报警信号 □符合规定 □不符合规定 □正确 □不正确 地 址 特殊情况说明： 消防控制室启停消防水泵、 防排烟风机的功能 水流指示器的反馈信号 信号阀的反馈信号 防 火 卷 帘 （门） 正 压 送 风 机（阀） 排 烟 风 机 （阀） 空调（电动 防火阀） 警报装置、 火灾应急 广播 消防专用 电话 电梯迫降 门禁系统 调试结论 调试单位 盖章 分机或电话塞孔的设置符合规范 □无 □好 □不好 □正确 □不正确 □正确 □不正确 □好 □不好 □好 □不好 □好 □不好 控制设备上消防水泵、防排烟风机运行状态显示功能 电源及备用电源的反馈信号 □无 □正确 □不正确 □正确 □不正确 □正确 □不正确 □正确 反馈信号 □不正确 □正确 □不正确 □正确 □不正确 □无 联动控制 □好 □不好 □好 □不好 □符合 □不符合 □好 □不好 □好 广播录音内容 音质、音量符合规范要求 音质 反馈信号 CRT、打印机的工作情况 调试人 员签字 □对 □不对 □符合 □不符合 □好 □不好 □正确 □不正确 □好 □不好 调试日期 联动控制 联动控制 □不好 □系统已按国家有关技术规范要求调试合格，运行正常。 上海市消防局二00二年制
附录六
气体灭火系统调试开通报告
单位名称 地 址 调试范围 特殊情况说明： 安装质量 检查结果 □符合规定 □不符合规定 □符合 贮瓶间、防护区符合规范要求 □不符合 □好 试验气体喷入对应的防护区 □不好 自动控 制及模 拟喷气 试验 □好 有关声、光报警信号正常 □不好 报警及其联动消防设施的功能正常，报警信号、气体释放信号反馈至消防中心 □好 □不好 □好 手动控制和延迟功能，联动设备能够正常动作 □不好 □好 机械应急操作装置 □不好 调试 结论 调试单 位盖章 □系统已按国家有关技术规范要求调试合格，运行正常。 调试人 员签字 调试 日期
上海市消防局二00二年制
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容