_乡镇卫生院等级评审标准

甘肃省等级乡镇卫生院评审标准

（试行）

甘 肃 省 卫 生 厅

二OO九年二月

甘肃省等级乡镇卫生院评审标准（试行）

说 明

一、全省乡镇卫生院评审分为一级甲、乙、丙三等。

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二、否决条件：此部分共有8条指标，被评审卫生院有一项不达标，取消当年评审资格。 三、为便于评审，实行1000分制考评，其中：基本要求（110分），公共卫生（450分），基本医疗（320分），保障措施（120分）。

四、根据评审，考评在850分以上（含850分）的可评为一级甲等卫生院，小于850分大于700分（含700分）可评为一级乙等卫生院，小于700分大于600分（含600分）的可评为一级丙等卫生院，小于600分的乡镇卫生院，不能评为等级卫生院。

五、评审时，按标准要求扣分，所有项目以本项分值为底线，扣完为止，不倒扣分。 六、评审工作四年为一个周期，评审标准由省卫生厅负责解释。

评审标准目录

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第一部分 否决条件……………………………………………………………4 第二部分 评审标准……………………………………………………………6 第三部分 评审参考标准…………………………………………………….16

第一部分 否决条件

编号 方法 结果 是否达标 1、查学习法律法规知识记录。 遵守《中华人民共和国执业医师查阅核对《医疗机构执业许可法》、《中华人民共和国药品管理证》正本、副本（诊疗科目、依法执业 法》、《中华人民共和国献血法》、有效期、校验记录等） 符合□不符合□ 是□ 否□ 《中华人民共和国传染病防治2、查私自组织血源、采集血液 法》、《中华人民共和国母婴保健3、重点查使用非执业卫生技术法》、《中华人民共和国中医药条人员从事诊疗护理工作 项目 内容 1 4

编号 项目 2 人员编制 人员工资全额拨付 乡村服务一体化 管理 3 4 内容 方法 结果 是否达标 例》、《医疗事故处理条例》《乡村4、有无超范围执业 医生从业管理条例》《医疗机构管理条例》、《艾滋病防治条例》、《计划免疫条例》、《护士条例》、《处方管理办法》及《突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规 1、按辖区人口计算0.9--1.1 ‰ 1、卫技人员 人 2、最小的卫生院人员不少于6人，查编制文件和职工花名册 2、防保人员 人 是□ 否□ 其中卫生技术人员不低于全院职3、工勤人员 人 工总数90% 查工资拨付凭证和职工工资发卫生院在编人员工资是否为全额是□ 否□ 是□ 否□ 放花名册 财政拨款 抽本乡镇的4个村卫生室进行本乡镇是否实行乡村服务一体化查看，是否实行管理、业务、是□ 否□ 是□ 否□ 管理 药品和财务“四统一” 5

编号 项目 内容 方法 结果 是否达标 5 新农合 管理 1、严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制、告知制和“一免四减”等优惠服在卫生院现场查看落实情况 务措施。 2、实行门诊、住院医药费用垫付直报制 1、设中医科 2、设中药房 3、至少有1名中医类别执业医师 是□ 否□ 是□ 否□ 6 中医药 查看资料 1、是□ 否□ 2、是□ 否□ 是□ 否□ 3、是□ 否□ 合格□不合格□ 是□ 否□ 7 患者综合满意度≥85% 行风建设 职工综合满意度≥85% 各发放10份满意度调查表 6

编号 项目 内容 方法 结果 是否达标 8 医院评审当年度发生下列事件之一者： 1、医疗事故：经鉴定发生二级及以上完全或负主要责任的医疗事重大事件 故 2、因管理原因导致火灾、爆炸等重大刑事案件 3、市以上卫生主管部门通报的重大事件 查相关资料 1、是□ 否□ 2、是□ 否□ 是□ 否□ 3、是□ 否□

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内容 一、基本要求 （110分） 项目 1、领导与职责（6分） 第二部分 评审标准

内容 分值 执行农村卫生规章制度，负责全乡疾病预防、妇幼保健、健康教育、各种慢性病的预防、全乡的基本医疗诊治、乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，做到领导分工明确，责任到人，措施切实可行，实现年初有安排，季度有小结，年终有总结。 6 方法 ①领导班子团结，分工明确，任务落实（2分） ②取得良好社会效益（2分） ③合理业务收入≥1万元（2分） 现场查看 扣分 达不到标准各扣2分 得分 ①业务用房：150㎡-2700㎡(覆盖人口3000 2、房屋与病床（11分） 人—100000人，具体见评审说明)。 ②床位99张以下。0.6张/千人口床位数（床位数中不含门诊观察床、治疗床），床位使用率≥60%。 ③有工作人员宿舍，锅炉房、卫生厕所、围墙、 11 达到标准得满分，①②项不达标者各扣3分 ③项不达标扣1分 8

内容 3、设备（47分） 项目 内容 分值 方法 扣分 得分 1、必备设备 2、其它设备 3、附助设备 4、医疗设备使用与维修 大门配套齐全。 急诊抢救箱、喉镜、洗胃机、简易呼吸机、电动吸引器、高压灭菌器、B超、100~200mA X光机、心电图、麻醉机、冰箱。 供氧设备、综合手术床、心电监护仪、乙丙种手术刀包、产床、妇科检查床、阴道检查器械、新生儿保温箱、新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、胎心监护仪、新生儿复苏囊、新生儿体重计、恒温箱、尿10项仪、离心机、半自动生化分析仪、血球记数仪、双目显微镜、观片灯、胸穿包、腹穿包、呼吸气囊、无影灯、一次性器具毁形器、口腔综合治疗台、中医诊疗设备（至少5种）、体重身高测量仪、计算机、担架等。 救护车或摩托车1辆、有条件的设置取暖锅炉1套。 查看医疗设备有无完整的使用和维修记录、档案 ，设备完好率不低于95%，急救设备完好率100%，设备使用率达85%以上。 11 现场查看 每缺一件设备扣2分 29 现场查看 每缺一件设备扣1分 2 5 现场查看 缺一项扣1分 缺设备记录和 现场查看 档案扣2分，设备完好率每降 9

内容 项目 内容 分值 方法 扣分 得分 5%扣3分 4、科室设置（19分） 5、人员 防疫室、妇保室（计生） 急救室、内科、外科、妇产科、儿科、中（藏） 医科、中西药房、手术室、放射室、化验室、 19 功能检查室、处置室（治疗室）、产房（待产室）、病房 3、其他科室 培训室、信息统计（资料室）、供应室 ①编制按辖区人口计算0.9—1.1‰。 1、人员数和②最小卫生院不少于5人，其中防保人员占13 比例 20%，护理人员占15%以上，临床医生均具备执业助理医师以上资格（含中医人员）。 1、防保科室 2、诊疗科室 4 现场查看 每缺一个科室扣1分 ① 项低于标准 扣7分 查看工作人员登记② 项每低于标册 准10％扣6分 全部持证上岗得满分 所有卫生技术人员都持证（包括医生、护士 结构与2、持证上岗 （助产）、医技、药剂人员等）上岗，执行准入岗位设制度，试用期间的人员不在评价范围内。 置（27 分） 3、卫生技术卫生技术人员（包括医生、护士（助产）、医技、 人员比药剂人员等）占总人数的比重不得低于90%。 例 否则不给分 2 达到标准的得满分 每降2个百分点扣1分 10

内容 项目 4、中级及以上人员比例 5、学历情况 6、人事制度改革 内容 分值 二、公共卫生 服务 （450分） 1、疾病儿童扩大免预防疫规划疫苗接种率接种（200及传染病上分） 报等情况 甲等卫生院卫生技术人员中中级及以上技术职 2 称所占比例不小于14%；乙等卫生院不小于12% ;丙等卫生院不小于10% 卫生技术人员的专业学历分布为大专及以上占 1 50%以上、中专占95%以上。 5 实行院长竞争上岗制、资格准入制，全员聘用制、目标责任制、绩效工资制 ① 冷链运转正常 ② 乙肝疫苗及时接种率≥60％ ③ 儿童扩大免疫规划疫苗接种率≥90 % ④ 传染病登记合格率≥95% ⑤ 传染病漏报率≤0.5% ⑥ 实行结核病控制策略，结核病报告率100%， 转诊率85%以上，病人系统管理率95%以200 上。 ⑦ 能为艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供预防保健咨询服务。 ⑧ 各种登记表、卡、册齐全，摆放整齐。 ⑨ 开展传染病、地方病、慢性非传染性疾病的监测和防治工作。 ⑩ 掌握本乡镇疾病谱及主要地方病、传染病和慢病发病情况及动态，并有分析。 方法扣分 每降1个百分达到标准的得满分 点扣0．5分 每降5个百分达到标准的得满分 点扣0．5分 达到标准的得满分 得分 每缺1项扣分 查看相关文件，查看传染病、地方病、开展计划免接种登记册 ①—⑧达不到标准每项扣20分（有百分率的每项指标下降1%扣5分） 后4项达不到标准每项扣10分 11

内容 项目 2、妇幼 孕产妇住院保健分娩及妇（120女、儿童系统管理情况 分） 内容⑪ 开展本辖区的食品卫生、公共场所卫生、学校卫生的监督检查。 ① 孕产妇住院分娩率≥80% ② 孕产妇系统管理率≥85% ③ 儿童系统管理率≥80 % ④ 消毒接生率≥98% ⑤ 各种登记卡、表、册齐全，摆放整齐。 ⑥ 0—7岁儿童体检率达70% ⑦ 开展妇女保健及妇科病筛查和治疗 ⑧ 开展计划生育技术服务，提供避孕节育及相关咨询。 分值 方法 扣分 得分 120 查看相关文件，查看妇女保健登记册。 孕产妇系统管理：产前检查5次以上，住院分娩或新法接生以及产后3次访视覆盖全部孕产妇。指导村每项指标下降级高危妊娠筛查并护1%扣5分 送高危孕妇住院分娩 0—1岁儿童儿童每年体检4次 1—2岁每年体检2次 2—7岁每年体检1次 每项15分 3、健康 教育情 况（50健康教育可及性 分） ① 每月一次健康教育宣传板报或宣传栏。 ② 开展健康教育促进工作，对重点人群发放健 康宣传单并进行健康宣教 。 50 ③ 群众的健康意识和行为明显改变。 ④ 群众的防病知识明显提高。 ⑤ 健康教育有中医药的内容 ⑥ 指导农村牧区改水改厕。 现场查看和入户抽查，达到标准的得一项达不到扣10分 满分 每项10分 12

内容 项目 内容 ① 管理本乡镇各村卫生室、乡村医生、妇幼保健员，进行业4、乡村务指导和技术培训。 服务一体② 落实乡镇卫生院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财化管理务统一、药品统一。 ③ 对乡村实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。 （50分） ④ 实行“收支两条线”管理。 ⑦ 与村卫生室标准化建设相挂钩，甲等卫生院的标准化村卫生室达90%，乙等卫生院的标准化村卫生室达80%，丙等卫生院的标准化村卫生室达70%. ① 严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示 制。 5、新农② 落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格合管理控制费用。 30分） ③ 有无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为。 ④ 参合群众对卫生院的满意度。 ⑤ 实行住院医药费用垫付直报制。 ⑥ 落实使用中医药的优惠政策。 分值 50 方法扣分 在乡卫生院和村卫生室现场查看 每项10分 达到标准的得 满分，每缺一项甲等90%□ 工作的扣10分 乙等80%□ 丙等70%□ 得分 30 查看相关资料，在乡卫生院、村卫生达到标准的得满室和入户现场查分，每不落实一项看。 工作的扣5分 每项6分 13

内容 项目 内容 分值 60 ①能开展服务区域内24小时急诊（包括现场急 救、心肺复苏、气管插管）。 ②对创伤的止血、包扎、固定及搬运。 ③能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、 急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救 处理。 1、医疗诊治（60分） ④能正确处理内、儿、妇科常见病。 ⑤对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外 科急腹症做临床诊断和及时处理。 ⑥ 掌握当地主要传染病、地方病的诊断、治疗和消毒隔离技术。 ⑦ 运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片品种数在200种以上。 方法 扣分 得分 现场查看 每项10分 达到标准的得满分，每缺一项业务扣10分 14

内容 三、基本医疗（320分） 项目 2、能开展的外科、妇产科手术种类（50分） 内容 分值 50 30 ①下腹部手术：腹股沟斜疝和直疝修补术，阑尾切除术，剖腹探查术。 ②妇科手术：会阴裂伤缝合术，会阴切开缝合术，人工剥离胎盘术，宫颈宫腔探查术。 ③计划生育手术：输卵管堵塞术，输卵管结扎术，宫内节育器放置术，经阴道宫内取环术。④人工终止妊娠：人工流产吸引术，人工流产钳刮术，药物引产术。 ⑤其它外科手术：疖、疽、急性蜂窝组织炎、浅表脓肿切开引流术，皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿摘除术，一般开放性外伤清创缝合术，包皮切除术，四肢闭合性骨折复位固定术。 *：一级甲等卫生院下腹部手术不少于20例/年 ①放射诊断：胸、腹、节育环、四肢X线透视 及胸、腹、四肢、脊柱、头颅X光线平片检查， 3、医技业务（30分） X线消化道钡剂造影，X线诊断符合率>80%。 ②B超检查诊断：肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、 输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块检查，早、中、晚期妊娠B超检查，妇科B超检查 ③心电图检查。 方法 现场查看 每项10分 扣分 得分 达到标准的得满分，每缺一项手术扣5分 现场查看 每项10分 达到标准的得满分，每缺一项检验扣5分 15

内容 内容① 血常规，嗜酸性粒细胞计数，红细胞沉降率 检查，ABO血型鉴定；血小板计数，出凝血 时间测定，血糖测定，抗“O”试验。 ② 尿液一般性状检查，尿常规十项检验，尿液 显微镜检查，尿孕试验。 4、检验业务（30分） ③ 粪便常规检验，潜隐血检验。 ④ 黄疸指数，血清常规酶学检查，血清胆红素 代谢功能检查。 ⑤ 乙肝五项检验，甲肝抗HAV-IgM测定。 ⑥ 血液钾、钠、氯测定，PH值测定。能开展室内质控。 ① 病床使用率≥60% ② 出入院诊断符合率≥85% ③ 手术前后诊断符合率≥95% ④ 护理技术操作合格率≥85% ⑤ 护理五种表格书写合格率≥90% ⑥ 院内感染控制率≥98% 5、质量控制指标（150⑦ 门诊医疗文书书写合格率≥90% ⑧ 住院病历合格率≥95%。 分） ⑨ 甲级X光片率≥60%，废片<10% ⑩ 药品、一次性医疗用品合格率达100% ⑪ 门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比应 控制在20%以下。 ⑫ 门诊激素处方百分比应控制在7%及以下。 ⑬ 药品收入不高于业务收入60% ⑭ 平均门诊处方药品费用应控制在20元/张。 项目 分值 30 方法 现场查看 每项5分 扣分 得分 达到标准的得满分，每缺一项检查扣5分 150 现场查看 每项10分 达到标准的得满分，每项指标下降5%扣5分 16

内容 项目 四、保障措施(120分) 1、管理（30分） 内容⑮ 中医门诊人次占全院门诊人次的25%以上。 ⑯ 每年均住院费用增长幅度不大于10% ① 行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健工作制度、业务管理工作制度、医疗工作制度、药品使用管理制度、财务工作制度及乡村医生管理制度健全并严格执行。 ② 各类人员职责明确并严格执行。 ③ 有合格的《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术合格证》，有完备的土地使用权证书 ④ 严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。 ⑤ 定期进行业务质量控制和业务技术考评。 ⑥ 未发生预防接种事故、护理事故和二级以上医疗事故。 人员工资全额拨付 有自身投入和项目投入。 实行收支两条线管理。 分值 方法 扣分 得分 30 现场查看 每项5分 达到标准的得满分，每缺一项制度扣5分 6 1 查阅相关资料 每降2个百分点扣1分 一项没有扣0.5分 2、经费1、经费的的与财务投入与使用管理（15（5分） 分） 2 没实行扣2分 17

内容 项目 内容分值 ① 会计委派或有专兼职财务人员，掌握财务知 识，会计帐薄、凭证、报表符合会计制度。10 2、财务管理实行成本核算，执行价格政策。 ② 年周转资金增值幅度不低于每年业务收入（10分） 的8%。 15 方法 现场查看 每项5分 现场查看 每项5分 扣分 得分 达到标准的得满分，每缺一项要求扣5分 达到标准的得满分，每缺一项资料扣5分 3、信息①及时完成各项统计报表。 ②各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、资料管设备档案、病案资料等资料齐全，数据完整，归档整齐，管理（15理完善。 ③使用统一上墙图表、填写数据准确、及时、美观。 分） 药品管①卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。 理（10②年药品周转率达到2~3次以上，药品库存控制在周转资金的50~80%以内。 分） 4、医德① 执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范。 ② 医院冠名必须规范，标识明显。 医风③ 开展医德教育和上岗前教育。设立意见箱，患者满意度在85%以上。 （12④ 工作人员衣帽整齐，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫分） 生良好，举止文明。 5、安全① 有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案。 ② 手术室、放射室、配电室和供应室等符合安全用电规定。 管理12③ 易燃易爆品、危险化学品、剧毒麻药品和精神药品管理规范。 分） ④ 有防盗、防火措施。 6 现场查看 每项3分 现场查看 每项3分 达到标准的得满分，每缺一项要求扣3分 12 达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣3分 12 现场查看 每项3分 达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣 18