乡镇卫生院等级评审标准

甘肃省等级乡镇卫生院评审标准

（试行）

甘 肃 省 卫 生 厅

二OO九年二月

甘肃省等级乡镇卫生院评审标准（试行）

说 明

一、全省乡镇卫生院评审分为一级甲、乙、丙三等。

二、否决条件：此部分共有8条指标，被评审卫生院有一项不达标，取消当年评审资格。 三、为便于评审，实行1000分制考评，其中：基本要求（110分），公共卫生（450分），基

本医疗（320分），保障措施（120分）。

四、根据评审，考评在850分以上（含850分）的可评为一级甲等卫生院，小于850分大于700分（含700分）可评为一级乙等卫生院，小于700分大于600分（含600分）的可评为一级丙等卫生院，小于600分的乡镇卫生院，不能评为等级卫生院。

五、评审时，按标准要求扣分，所有项目以本项分值为底线，扣完为止，不倒扣分。 六、评审工作四年为一个周期，评审标准由省卫生厅负责解释。

评审标准目录

第一部分 否决条件……………………………………………………………4 第二部分 评审标准……………………………………………………………6 第三部分 评审参考标准…………………………………………………….16

第一部分 否决条件

编号 项目 内容 方法 结果 是否达标 遵守《中华人民共和国执业医师1、查学习法律法规知识记录。 法》、《中华人民共和国药品管理查阅核对《医疗机构执业许可法》、《中华人民共和国献血法》、证》正本、副本（诊疗科目、《中华人民共和国传染病防治有效期、校验记录等） 依法执业 符合□不符合□ 是□ 否□ 法》、《中华人民共和国母婴保健2、查私自组织血源、采集血液 法》、《中华人民共和国中医药条3、重点查使用非执业卫生技术例》、《医疗事故处理条例》《乡村人员从事诊疗护理工作 医生从业管理条例》《医疗机构管4、有无超范围执业 理条例》、《艾滋病防治条例》、《计1 编号 项目 2 人员编制 人员工资全额拨付 乡村服务一体化 管理 3 4 内容 方法 结果 是否达标 划免疫条例》、《护士条例》、《处方管理办法》及《突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规 1、按辖区人口计算0.9--1.1 ‰ 1、卫技人员 人 2、最小的卫生院人员不少于6人，查编制文件和职工花名册 2、防保人员 人 是□ 否□ 其中卫生技术人员不低于全院职3、工勤人员 人 工总数90% 查工资拨付凭证和职工工资发卫生院在编人员工资是否为全额是□ 否□ 是□ 否□ 放花名册 财政拨款 抽本乡镇的4个村卫生室进行本乡镇是否实行乡村服务一体化查看，是否实行管理、业务、是□ 否□ 是□ 否□ 管理 药品和财务“四统一” 1、严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制、告知制和“一免四减”等优惠服在卫生院现场查看落实情况 务措施。 2、实行门诊、住院医药费用垫付直报制 5 新农合 管理 是□ 否□ 是□ 否□ 编号 项目 内容 1、设中医科 2、设中药房 3、至少有1名中医类别执业医师 方法 结果 是否达标 6 中医药 查看资料 1、是□ 否□ 2、是□ 否□ 是□ 否□ 3、是□ 否□ 合格□不合格□ 是□ 否□ 7 8 患者综合满意度≥85% 行风建设 职工综合满意度≥85% 医院评审当年度发生下列事件之一者： 1、医疗事故：经鉴定发生二级及以上完全或负主要责任的医疗事重大事件 故 2、因管理原因导致火灾、爆炸等重大刑事案件 3、市以上卫生主管部门通报的重大事件 各发放10份满意度调查表 查相关资料 1、是□ 否□ 2、是□ 否□ 是□ 否□ 3、是□ 否□

内容 项目 1、领导与职责（6分） 第二部分 评审标准

内容 分值 执行农村卫生规章制度，负责全乡疾病预防、妇幼保健、健康教育、各种慢性病的预防、全乡的基本医疗诊治、乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，做到领导分工明确，责任到人，措施切实可行，实现年初 6 方法 ①领导班子团结，分工明确，任务落实（2分） ②取得良好社会效 扣分 达不到标准各扣2分 得分 内容 一、基本要求 （110分） 项目 内容有安排，季度有小结，年终有总结。 分值 方法 扣分 得分 ①业务用房：150㎡-2700㎡(覆盖人口3000 2、房屋与病床（11分） 人—100000人，具体见评审说明)。 ②床位99张以下。0.6张/千人口床位数（床位数中不含门诊观察床、治疗床），床位使用率≥60%。 ③有工作人员宿舍，锅炉房、卫生厕所、围墙、大门配套齐全。 急诊抢救箱、喉镜、洗胃机、简易呼吸机、电 1、必备设备 动吸引器、高压灭菌器、B超、100~200mA X 光机、心电图、麻醉机、冰箱。 供氧设备、综合手术床、心电监护仪、乙丙种 手术刀包、产床、妇科检查床、阴道检查器械、 新生儿保温箱、新生儿抢救台、新生儿黄疸治 3、设备2、其它设备 疗仪、胎心监护仪、新生儿复苏囊、新生儿体重计、恒温箱、尿10项仪、离心机、半自动生（47化分析仪、血球记数仪、双目显微镜、观片灯、分） 胸穿包、腹穿包、呼吸气囊、无影灯、一次性 11 益（2分） ③合理业务收入≥1万元（2分） 现场查看 达到标准得满分，①②项不达标者各扣3分 ③项不达标扣1分 11 现场查看 每缺一件设备扣2分 29 现场查看 每缺一件设备扣1分 内容 项目 内容器具毁形器、口腔综合治疗台、中医诊疗设备（至少5种）、体重身高测量仪、计算机、担架等。 分值 方法 扣分 得分 3、附助设备 救护车或摩托车1辆、有条件的设置取暖锅炉1套。 查看医疗设备有无完整的使用和维修记录、档4、医疗设备案 ，设备完好率不低于95%，急救设备完好率使用与维修 100%，设备使用率达85%以上。 4、科室设置（19分） 1、防保科室 2、诊疗科室 2 5 现场查看 缺一项扣1分 缺设备记录和档案扣2分，设备完好率每降5%扣3分 现场查看 防疫室、妇保室（计生） 急救室、内科、外科、妇产科、儿科、中（藏） 医科、中西药房、手术室、放射室、化验室、 19 功能检查室、处置室（治疗室）、产房（待产室）、病房 3、其他科室 培训室、信息统计（资料室）、供应室 ①编制按辖区人口计算0.9—1.1‰。 1、人员数和②最小卫生院不少于5人，其中防保人员占13 比例 20%，护理人员占15%以上，临床医生均具备执业助理医师以上资格（含中医人员）。 现场查看 每缺一个科室扣1分 ① 项低于标准 扣7分 查看工作人员登记② 项每低于标册 准10％扣6 内容 5、人员结构与项目 内容 分值 方法 扣分分 得分 岗位设 所有卫生技术人员都持证（包括医生、护士 4 持证上岗 （助产）置（272、、医技、药剂人员等）上岗，执行准入制度，试用期间的人员不在评价范围内。 分） 3、卫生技术卫生技术人员（包括医生、护士（助产）、医技、2 人员比药剂人员等）占总人数的比重不得低于90%。 例 4、中级及以甲等卫生院卫生技术人员中中级及以上技术职 2 上人员称所占比例不小于14%；乙等卫生院不小于比例 12% ;丙等卫生院不小于10% 5、学历情况 卫生技术人员的专业学历分布为大专及以上占 1 50%以上、中专占95%以上。 5 6、人事制度实行院长竞争上岗制、资格准入制，全员聘用改革 制、目标责任制、绩效工资制 ① 冷链运转正常 ② 乙肝疫苗及时接种率≥60％ 全部持证上岗得满分 否则不给分 达到标准的得满分 每降2个百分点扣1分 每降1个百分达到标准的得满分 点扣0．5分 每降5个百分达到标准的得满分 点扣0．5分 达到标准的得满分 每缺1项扣分 ①—⑧达不到标准每项扣20 内容 二、公共卫生 服务 （450分） 项目 1、疾病儿童扩大免疫规划疫苗预防接种率接种（200及传染病上报等情况 分） 2、妇幼 孕产妇住院保健分娩及妇（120女、儿童系统管理情况 分） 内容分值 ③ 儿童扩大免疫规划疫苗接种率≥90 % ④ 传染病登记合格率≥95% ⑤ 传染病漏报率≤0.5% ⑥ 实行结核病控制策略，结核病报告率100%，200 转诊率85%以上，病人系统管理率95%以上。 ⑦ 能为艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供预防保健咨询服务。 ⑧ 各种登记表、卡、册齐全，摆放整齐。 ⑨ 开展传染病、地方病、慢性非传染性疾病的监测和防治工作。 ⑩ 掌握本乡镇疾病谱及主要地方病、传染病和慢病发病情况及动态，并有分析。 ⑪ 开展本辖区的食品卫生、公共场所卫生、学校卫生的监督检查。 ① 孕产妇住院分娩率≥80% ② 孕产妇系统管理率≥85% ③ 儿童系统管理率≥80 % ④ 消毒接生率≥98% 120 ⑤ 各种登记卡、表、册齐全，摆放整齐。 ⑥ 0—7岁儿童体检率达70% ⑦ 开展妇女保健及妇科病筛查和治疗 ⑧ 开展计划生育技术服务，提供避孕节育及相关咨询。 方法 查看相关文件，查后4项达不到看传染病、地方病、标准每项扣10开展计划免接种登分 记册 扣分分（有百分率的每项指标下降1%扣5分） 得分 查看相关文件，查看妇女保健登记册。 孕产妇系统管理：产前检查5次以上，住院分娩或新法接生以及产后3次访视覆盖每项指标下降全部孕产妇。指导村级高危妊娠筛查并护1%扣5分 送高危孕妇住院分娩 0—1岁儿童儿童每年体检4次 1—2岁每年体检2次 2—7岁每年体检1次 内容 项目 内容 分值 方法每项15分 扣分 得分 3、健康 教育情 况（50健康教育可及性 分） 4、乡村服务一体化管理（50分） ① 每月一次健康教育宣传板报或宣传栏。 ② 开展健康教育促进工作，对重点人群发放健 康宣传单并进行健康宣教 。 50 ③ 群众的健康意识和行为明显改变。 ④ 群众的防病知识明显提高。 ⑤ 健康教育有中医药的内容 ⑥ 指导农村牧区改水改厕。 ① 管理本乡镇各村卫生室、乡村医生、妇幼保健员，进行业50 务指导和技术培训。 ② 落实乡镇卫生院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财务统一、药品统一。 ③ 对乡村实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。 ④ 实行“收支两条线”管理。 ⑦ 与村卫生室标准化建设相挂钩，甲等卫生院的标准化村卫生室达90%，乙等卫生院的标准化村卫生室达80%，丙等卫生院的标准化村卫生室达70%. 现场查看和入户抽查，达到标准的得一项达不到扣10分 满分 每项10分 在乡卫生院和村卫生室现场查看 每项10分 达到标准的得 满分，每缺一项甲等90%□ 工作的扣10分 乙等80%□ 丙等70%□ 内容 项目 内容① 严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示 制。 5、新农② 落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格合管理控制费用。 30分） ③ 有无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为。 ④ 参合群众对卫生院的满意度。 ⑤ 实行住院医药费用垫付直报制。 ⑥ 落实使用中医药的优惠政策。 ①能开展服务区域内24小时急诊（包括现场急 救、心肺复苏、气管插管）。 ②对创伤的止血、包扎、固定及搬运。 ③能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、 急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救 处理。 1、医疗诊治（60分） ④能正确处理内、儿、妇科常见病。 ⑤对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外 科急腹症做临床诊断和及时处理。 ⑥ 掌握当地主要传染病、地方病的诊断、治疗和消毒隔离技术。 ⑦ 运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片品种数在200种以上。 分值 30 方法扣分 查看相关资料，在乡卫生院、村卫生达到标准的得满室和入户现场查分，每不落实一项看。 工作的扣5分 每项6分 得分 60 现场查看 每项10分 达到标准的得满分，每缺一项业务扣10分 内容 三、基本医疗（320分） 项目 2、能开展的外科、妇产科手术种类（50分） 内容 分值 50 30 ①下腹部手术：腹股沟斜疝和直疝修补术，阑尾切除术，剖腹探查术。 ②妇科手术：会阴裂伤缝合术，会阴切开缝合术，人工剥离胎盘术，宫颈宫腔探查术。 ③计划生育手术：输卵管堵塞术，输卵管结扎术，宫内节育器放置术，经阴道宫内取环术。④人工终止妊娠：人工流产吸引术，人工流产钳刮术，药物引产术。 ⑤其它外科手术：疖、疽、急性蜂窝组织炎、浅表脓肿切开引流术，皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿摘除术，一般开放性外伤清创缝合术，包皮切除术，四肢闭合性骨折复位固定术。 *：一级甲等卫生院下腹部手术不少于20例/年 ①放射诊断：胸、腹、节育环、四肢X线透视 及胸、腹、四肢、脊柱、头颅X光线平片检查， 3、医技业务（30分） X线消化道钡剂造影，X线诊断符合率>80%。 ②B超检查诊断：肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、 输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块检查，早、中、晚期妊娠B超检查，妇科B超检查 ③心电图检查。 方法 现场查看 每项10分 扣分 得分 达到标准的得满分，每缺一项手术扣5分 现场查看 每项10分 达到标准的得满分，每缺一项检验扣5分 内容 内容① 血常规，嗜酸性粒细胞计数，红细胞沉降率 检查，ABO血型鉴定；血小板计数，出凝血 时间测定，血糖测定，抗“O”试验。 ② 尿液一般性状检查，尿常规十项检验，尿液 显微镜检查，尿孕试验。 4、检验业务（30分） ③ 粪便常规检验，潜隐血检验。 ④ 黄疸指数，血清常规酶学检查，血清胆红素 代谢功能检查。 ⑤ 乙肝五项检验，甲肝抗HAV-IgM测定。 ⑥ 血液钾、钠、氯测定，PH值测定。能开展室内质控。 ① 病床使用率≥60% ② 出入院诊断符合率≥85% ③ 手术前后诊断符合率≥95% ④ 护理技术操作合格率≥85% ⑤ 护理五种表格书写合格率≥90% ⑥ 院内感染控制率≥98% 5、质量控制指标（150⑦ 门诊医疗文书书写合格率≥90% ⑧ 住院病历合格率≥95%。 分） ⑨ 甲级X光片率≥60%，废片<10% ⑩ 药品、一次性医疗用品合格率达100% ⑪ 门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比应 控制在20%以下。 ⑫ 门诊激素处方百分比应控制在7%及以下。 ⑬ 药品收入不高于业务收入60% ⑭ 平均门诊处方药品费用应控制在20元/张。 项目 分值 30 方法 现场查看 每项5分 扣分 得分 达到标准的得满分，每缺一项检查扣5分 150 现场查看 每项10分 达到标准的得满分，每项指标下降5%扣5分 内容 项目 四、保障措施(120分) 1、管理（30分） 内容⑮ 中医门诊人次占全院门诊人次的25%以上。 ⑯ 每年均住院费用增长幅度不大于10% ① 行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健工作制度、业务管理工作制度、医疗工作制度、药品使用管理制度、财务工作制度及乡村医生管理制度健全并严格执行。 ② 各类人员职责明确并严格执行。 ③ 有合格的《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术合格证》，有完备的土地使用权证书 ④ 严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。 ⑤ 定期进行业务质量控制和业务技术考评。 ⑥ 未发生预防接种事故、护理事故和二级以上医疗事故。 人员工资全额拨付 有自身投入和项目投入。 实行收支两条线管理。 分值 方法 扣分 得分 30 现场查看 每项5分 达到标准的得满分，每缺一项制度扣5分 6 1 查阅相关资料 每降2个百分点扣1分 一项没有扣0.5分 2、经费1、经费的的与财务投入与使用管理（15（5分） 分） 2 没实行扣2分 内容 项目 内容分值 ① 会计委派或有专兼职财务人员，掌握财务知 识，会计帐薄、凭证、报表符合会计制度。10 2、财务管理实行成本核算，执行价格政策。 ② 年周转资金增值幅度不低于每年业务收入（10分） 的8%。 15 方法 现场查看 每项5分 现场查看 每项5分 扣分 得分 达到标准的得满分，每缺一项要求扣5分 达到标准的得满分，每缺一项资料扣5分 3、信息①及时完成各项统计报表。 ②各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、资料管设备档案、病案资料等资料齐全，数据完整，归档整齐，管理（15理完善。 ③使用统一上墙图表、填写数据准确、及时、美观。 分） 药品管①卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。 理（10②年药品周转率达到2~3次以上，药品库存控制在周转资金的50~80%以内。 分） 4、医德① 执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范。 ② 医院冠名必须规范，标识明显。 医风③ 开展医德教育和上岗前教育。设立意见箱，患者满意度在85%以上。 （12④ 工作人员衣帽整齐，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫分） 生良好，举止文明。 5、安全① 有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案。 ② 手术室、放射室、配电室和供应室等符合安全用电规定。 管理12③ 易燃易爆品、危险化学品、剧毒麻药品和精神药品管理规范。 分） ④ 有防盗、防火措施。 6 现场查看 每项3分 现场查看 每项3分 达到标准的得满分，每缺一项要求扣3分 12 达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣3分 12 现场查看 每项3分 达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣内容 项目 内容 分值 方法 3分 扣分 得分 窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适。 6、医院① 室内清洁卫生，文化建② 医用废弃物、污水严格无害化处理。 设（12分） 7、基础乡卫生院的建筑、设备、基础设施等符合国家或地区制定的设施建乡卫生院设施配置标准。 设分) (14③ 院内绿化美化，干净整洁，诊疗区和科室标志明显。 12 现场查看 每项4分 达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣3分 14 现场查看 一项不符合标准扣5分 合计分值 1000

第三部分 评 审 参 考 说 明

一、 乡（镇）卫生建设指导标准 序号 1 3 5 7 9 11 13 15 乡镇人口（人） 3000以下 4000—5000 6000—7000 8000—9000 10000—15000 20000—25000 35000—40000 45000—50000 建筑面积（平方米） 序号 乡镇人口（人） 150 300 400 500 700 900 1100 1300 2 4 6 8 10 12 14 16 3000—4000 5000—6000 7000—8000 9000—10000 15000—20000 25000—35000 40000—45000 50000—55000 建筑面积（平方米） 230 350 450 550 800 1000 1200 1500 17 19 21

55000—60000 70000—80000 90000—100000 1700 2300 2700 18 20 22 60000—70000 80000—90000 100000以上 1950 2500 3000左右 二、乡镇卫生院人员编制标准以甘机编办发[2008]55号文件为准