黄岛区“11·13”青岛华辰环保建材有限公司一般机械伤害事故调查报告

2014年11月13日，位于黄岛区王台镇逄猛张村的青岛华辰环保建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发〔2013〕63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区公安分局、区总工会和王台镇人民政府有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况、安全管理情况

（一）事故单位基本情况

青岛华辰环保建材有限公司（以下简称“华辰环保建材公司”），注册成立于2006年5月19日，注册经营者刘松良，注册地址为原胶南市王台镇逄猛张村，注册资金100万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为新型环保建筑材料（蒸压粉煤灰砖、蒸压灰砂砖、加气砌块生产、销售），目前该单位有从业人员约20人。发生事故的车间为砖料待烧结中转区，东西向坐落，东西长约60米，南北宽约12米，安排一名操作工负责利用摆渡车（运送砖料的导轨平板车，靠电机驱动，可以垂直变向，速度慢，不属于特种设备）进行砖料运送。

（二）安全生产管情况

华辰环保建材公司建立了安全生产责任制，制定了安全生产管理制度、各类机械设备和车辆安全操作规程等相关安全生产规章制度和操作规程；配备了一名安全生产管理人员，取得了安全管理人员资格证书。公司责任制和安全规章制度贯彻落实不够，生产安全事故隐患排查治理不到位，作业现场安全检查巡查缺失。

二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况

（一）事故发生经过和救援情况

因事故发生时无直接目击者，调查人员分析：在2014年11月13日下午，王台镇华辰环保建材公司烧结区车间内，摆渡车操作工杨金华在用摆渡车运送砖坯过程中，违章离开摆渡车操作平台并走出车间，在摆渡车向前运行过程中又违章从车间外向操作平台上跨跳，被车上的砖坯挤在车间外墙上。现场人员发现后将其救出并拨打了120急救电话，后经120医护人员现场确认，杨金华已当场死亡。事故发生后，华辰环保建材公司向王台镇人民政府进行了报告，王台镇人民政府按规定上报了相关部门。

（二）现场处置情况

接报后，黄岛区安监局、黄岛公安分局和王台镇人民政府工作人员立即赶赴现场进行处置并做好现场保护、勘查和证据收集工作。黄岛公安分局依法对华辰环保建材公司总经理刘松良、副经理刘伟进行了控制。

（三）善后工作

事故发生后，区政府已责成王台镇人民政府协调华辰环保建材公司做好死者善后和家属安抚工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）此次事故造成1人死亡。

死者：杨金华，女，51岁，黄岛区王台镇魏家岛耳河村人。

（二）直接经济损失约70万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

因现场无直接目击证人，据事故调查组调查分析，摆渡车操作工杨金华在工作期间，明知企业严禁离开操作平台的规定，违规离开操作平台并离开车间，在摆渡车向前运行过程中又冒险从车间外向操作平台上跨跳，被摆渡车上的砖坯挤在车间外墙上，造成死亡。

2、间接原因

华辰环保建材公司虽然建立了安全生产责任制，制定了安全生产管理制度、各类机械设备和车辆安全操作规程等相关安全生产规章制度和操作规程，但是责任制和安全生产规章制度未得到严格落实，缺少现场检查巡查，未及时发现和纠正从业人员的违章操作行为。

（二）事故性质

经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）杨金华：华辰环保建材公司摆渡车操作工，在操作摆渡车过程中，明知企业严禁离开操作平台的规定，违章离开操作平台并离开车间，在摆渡车向前运行过程中又冒险从车间外向操作平台上跨跳，被摆渡车上的砖坯挤在车间外墙上并造成死亡，对事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于杨金华已死亡，不再追究其责任。

（二）华辰环保建材公司：虽然建立了安全生产责任制，制定了安全生产管理制度、各类机械设备和车辆安全操作规程等相关安全生产规章制度和操作规程，但是责任制和安全生产规章制度未得到严格落实，缺少现场

安全检查巡查，未及时发现和纠正从业人员的违章操作行为，对事故的发生负有重要责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，作出罚款人民币壹拾贰万元的行政处罚。

六、今后防范和整改措施

华辰环保建材公司和王台镇人民政府要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和“属地”监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。

（一）严格落实企业安全生产主体责任

华辰环保建材公司要进一步完善企业安全生产条件，严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准；要经常组织开展反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）活动和安全生产检查，彻底排查、整治各类事故隐患；同时要加大从业人员安全生产教育培训力度，保证从业人员熟悉有关的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能，杜绝事故的再次发生。

（二）进一步落实“属地”监管责任

王台镇人民政府要采取切实可行的管理措施，加大安全生产执法检查覆盖力度，做到不留死角、无缝隙监管。要严格执法，督促企业认真落实安全生产措施，防止类似事故再次发生。

附件：1、死者基本情况

2、事故调查组成员签字表

黄岛区“11·13”青岛华辰环保建材有限

公司一般机械伤害事故调查组

二○一四年十二月二日