姓 名 性 另y 年 龄 籍 贯 专业班级 父母或直近亲属 联系方式 是否在校 健康状况 姓名及联系方式 既往病史及成因（心理诊断、治疗情况、是否服药、早期经历） ： 学生心理问题表现及目前状况： 学院处置及帮扶措施：（报警、送医、请家长、转介到校、学院监控、同学看护） 学院（公章）： 年 月曰
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