江北区建设工程安全管理站：
工程现已进入 施工阶
段，建设、监理、施工单位根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—2011）标准对该工程安全生产、文明施工管理进行了严格、认真检查，相关资料齐备。检查自评情况如下：
项目名称 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 应得分数
应得分数 10 15 10 10 10 自评分数 项目名称 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔吊起重机与起重吊装 施工机具 应得分数 10 10 10 10 5 自评分数 自评得分数 自评等级 请你站及时派员对该工程 阶段的安全生产、文明施工管理进行验收。
建设单位（公章） 监理单位（公章） 施工单位（公章）
项目负责人： 项目总监： 项目经理：
年 月 日
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