临床科室综合目标考核细则
科室： 得分
项 目 考核指标及分值 扣分细则 扣 分 1.有计划、总结得2分。 科室制度健全并严格执行，有科室2.缺一项扣1分。 工作计划及总结（4分） 3、视执行情况扣分。 1.病人对科室的满意度≥85%得2分，每下降科 1%扣1分。 室 管 止。 理 1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规制 遵守医院各项规章制度，按时完成度 医院布置的各项任务，按时参加医院、2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，（10科室会议并及时传达内容，院周会传达 病人对科室的满意度≥85%（2分） 2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为行为每查实一次扣0.5分。 当事人扣年终奖，科室扣2分。 3.每发现一次未完成扣0.5分；扣完为止。 4、无科室会议记录扣0.5分。 分） 率达100%（2分） 科室定期开展科学宣传、健康教育及医患座谈会（1分） 科室出院病人随访率大于80%（1分）。 1.每月按时宣传得2分。 2.每查实缺一个月扣0.5分。 1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。 2、未进行随访不得分。 1
依 法 执 参加全院性学习情况（1分） 业 中医师带徒工作完成情况（1分） 及 科室有进修学习、实习管理及登记培 （1分） 训 （5分） 发 中医优势病种诊疗方案（3个以上）挥 （1分） 中 医 上级医师查房中医辩证内容（1分） 特 色 优 势 （10中医临床路径应用（1分） 分） 中药饮片使用（2分） 2.病历中未应用扣1分。 未达标每下降1个百分点扣0.2分 中医特色服务项目达到标准要求（2分） 中医治疗率≥70%（2分） 2.内容不完整扣0.5分。 1.未开展扣2分。 2.少一项扣1分 每小于10个百分点扣0.7分，扣完为止。 1.无路径扣2分。 3.不完善扣0.5分。 1.无上述内容扣1分。 2.病历中无充分体现扣0.5分。 1、有完整记录和签到得0.5分；2、抽查医护科室定期组织业务学习并有学习记人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1录（1分）； 分）。 1.无方案扣1分。 无相关登记不得分，少一次扣0.5分。 少10个百分比扣0.5分，扣完为止。 少1人次扣0.2分，扣完为止。 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人依法执业，外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批（1分） 员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。 2
1.无总结分析扣3分。 年度中医诊疗方案总结分析（1分） 2.不完善扣1分。 医疗文1、严格执行《中医病历书写1、每项病历缺陷扣1分。 2、每处医师未签字扣0.2分。 3、病历出现拷贝扣2分。 4、沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。 5、出现丙级病历该项不得分。 基本规范》，病历合格率≥90%，无丙级病历。 2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。 书质量（10分） 1、未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现1人次扣0.5分。诊断不明的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5； 2、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救记录1例各扣0.2分； 3、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣0.2分；会诊记录欠规范发现一例次扣0.5分。 4、交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。 5、死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项扣0.2分。 6、疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.5分。 医疗核医 疗 质 量 管 理 （42分） 心制度执行情况（10分） 严格执行首诊负责制等十三项核心制度 1、药占比达到规定比例得2分，每超1、严格控制药占比（2合理用药（5分） 分） 2、严格执行抗菌药物管理制度（2分） 3、处方点评（1分） 过1个百分点扣0.1分； 2、抗菌药物各项指标（DDD值、住院患者抗菌药物使用率、Ι类切口手术患者预防使用抗菌药物比例及时间）不达标一项扣0.5分； 3、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项不得分。 单病种管理及临床路径工作（5分） 1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。 3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行1、未开展单病种管理扣5分。 3、考核要点（入径率、变异分析、有无患者知情同意书）达不到要求每项扣2分。 2、有规范的单病种管理标准。 2、未开展临床路径工作扣5分。 3
总结分析。 4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。 1、有危急值登记及处理（2分） 医疗安全管理（5分） 2、统计科室投诉及差错事故情况。（2分） 3、积极开展不良事件报告制度。（1分） 1、无危急值登记及处理记录一项扣0.5分。 2、有过失投诉扣1分。 3、发生医疗差错扣2分。 4、发生医疗事故扣3分。 5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分 6、其他不符合要求每项扣1分。 1、严格执行输血技术操作规范（1分） 2、执行临床用血申请（备1、现场抽查2人，操作不规范不得分。 血1600ml以上医务处审批）、2、有制度得1分。未执行1人扣1分。 输血管理（5分） 登记制度，执行输血前检3、有制度得1分，未登记报告1人扣验和核对制度（2分） 0.5分。 3、有输血不良反应登记4、无输血适应症该项不得分。 报告制度（1分） 4、输血适应证合格率≥90%（1分） 1、积极开展药械不良反应报告 其他（2分） 1、漏报、瞒报一例扣0.5分 制度（1分） 2、其他不符合要求每项扣0.5分。 2、其他需要上报的事项（1分） 护 理 质 4
量 （15分分） 1、无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分医务人员严格执行无菌技术操作（2类放置，无过期，一项不合格扣0.5分； 分） 2、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明感 染 管 理 （8分） 法定传染病报告率100%（2分） 2.每漏报1例扣0.5分。 1、分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣0.5分； 医疗废物处理（2分） 2、医疗废物登记记录规范、及时，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2分。 业 务 增 长 1、业务收入比同期增长 2、药品收入占业务收入比例下降 1、业务收入比同期每超过增长1个百分点加1分 。 2、药品收入占业务收入比例每下降1个百分点加1分。 制定消毒隔离工作制度，并严格执有制度得2分，未执行扣1分。 行，作好记录（2分） 门诊日志登记（2分） 登记项目齐全得2分，缺一项扣0.1分。 1.达指标得2分。 开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。 5
（10分） 医技（影像）科室综合目标考核细则
科室： 得分
项 目 考核指标及分值 扣分细则 扣 分 1.有计划、总结得2分。 科室制度健全并严格执行，有科室工作计划及总结（4分） 2.缺一项扣1分。 3、视执行情况扣分。 1.病人对科室的满意度≥85%科 得2分，每下降1%扣1分。 室 管 0.5分，扣完为止。 理 1.遵守各项规章制度得2分，制 对于非医疗违规行为每查实一度 次扣0.5分。 （6分） 遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，2.发现科内收受红包、药械、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容，院周会传达率达 病人对科室的满意度≥85%（2分） 2.每发生一起非医疗性投诉扣试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣2分。 3.每发现一次未完成扣0.5分；扣完为止。 4、无科室会议记录扣0.5分。 100%（2分） 6
依 法 执 业 及 科室有进修学习、实习管理及登记（1分） 培 训 （4分） 科室定期组织业务学习并有学习记录（1分）； 参加全院性学习情况（1分） 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），依法执业，外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批（1分） 该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。 少1人次扣0.2分，扣完为止。 无相关登记不得分，少一次扣 0.5分。 1、有完整记录和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。 造成设备人为损坏的扣10设备、设施情况（15医 疗 质 量 管 理 （82分） 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。（20分） 医学影像资料的质量符合临床要求情况。（20分） 分） 严格遵守操作规程，无人为设备损毁，分， 做好设备使用记录。 无设备使用记录5分，不完整扣2分 1、有质量控制标准，定期进行质量评价。 2、医务人员应按技术操作规程工作。 3、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。 一项不达标扣2分。 4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。 5、开展临床随访，放射、CT、MRI、超声诊断报告随访有记录。 1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。 2、保证医学影像资料质量。 （1）CR、DR甲级片率＞60%，废片率考核要点一项不达标扣2分。 7
＜1%。 （2）MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%. 3、大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%。 4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。 1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。 2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。 医学影像诊断报告3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有及时、准确、规范，上级医师复核、更正报告制度。 有审核制度。（204、对错误的诊断报告有上级医师的更正、分） 重新报告制度。 5、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。超声检查报告时间≤30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30分钟。 考核要点一项不达标扣2分。 8
1、无危急值登记扣0.5分。 1、严格执行危急值报告制度（2分） 医疗安全管理（5分） 2、统计科室投诉及差错事故情况。（2分） 3、积极开展不良事件报告制度。（1分） 2、有过失投诉扣1分。 3、、发生医疗差错扣2分。 4、、发生医疗事故扣3分。 5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分 6、、其他不符合要求每项扣1分。 1、积极开展药械不良反应报告制度（1分） 其他（2分） 1、漏报、瞒报一例扣0.5分 2、其他不符合要求每项扣0.5分。 3、无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无2、其他需要上报的事项（1分） 医务人员严格执行无菌技术操作（2分） 过期，一项不合格扣0.5分； 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒感 染 管 理 法定传染病报告率100%（2分） （8分） 剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。 制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2分） 有制度得2分，未执行扣1分。 1.达指标得2分。 2.每漏报1例扣0.5分。 2、分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣0.5分； 医疗废物处理（2分） 2、医疗废物登记记录规范、及时，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2分。
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检验科室综合目标考核细则
科室： 得分
项 目 考核指标及分值 扣分细则 扣 分 10
1.有计划、总结得2分。 科室制度健全并严格执行，有科室工作计划及总结2.缺一项扣1分。 （4分） 3、视执行情况扣分。 科 1.病人对科室的满意度≥85%得2分，室 每下降1%扣1分。 管 理 扣完为止。 制 1.遵守各项规章制度得2分，对于非医度 疗违规行为每查实一次扣0.5分。 （6分） 遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项 任务，按时参加医院、科室会议并及时传达内容，院周 会传达率达100%（2分） 3.每发现一次未完成扣0.5分；扣完为止。 4、无科室会议记录扣0.5分。 依 法 执 参加全院性学习情况（1分） 业 科室有进修学习、实习管理及登记（1分） 及 培 训 （4分） 科室定期组织业务学习并有学习记录（1分）； 1、有完整记录和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。 无相关登记不得分，少一次扣0.5分。 少1人次扣0.2分，扣完为止。 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、 病人对科室的满意度≥85%（2分） 2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣2分。 依法执业，外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批（1分） 无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。 11
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