姓 名 身份证号码 工伤发生时间 性 别 工作单位 伤残等级 年龄 养老保险编号 伤残部位 病史及治疗 经 过 （单；位盖章） 经办人： 年 月 日 协议医疗 机构意见 （盖 章） 经办人： 年 月 日 社保机构 意 见 （盖 章） 经办人： 年 月 日 备 注 填表说明：此表一式两份，在工伤职工旧伤复发治疗前填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，上一次医疗终结的时间等内容。协议医疗机构意见一栏填写旧伤复发的症状和需要采取的治疗方式（门诊或住院）、治疗措施。
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