２１４・临床研究・ Ｍａｙ ２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１５ 表１ 手术前后血气分析与肺功能比较 注：与手术前比较 尸＜０．０５ 有部分纤维板生成，典型大肺泡有１７例，其中肺泡直径在０．５－－０．９ｃｍ， 小，使得弹性回缩力的消失。 只有通过手术将无功能的肺组织切除，恢 性回缩力，从而达到改善呼吸的目的。 有６例存在多发散的表现。根据ＣＴ和同位素扫描定位，在肉眼观测 与手感确定靶区，对于靶区肺组织与外侧带肺大泡使用直线缝切 器和自制牛心包垫对其实施切除术。切除的肺组织占全肺的比例为 根据我们的临床实践发现，需要在手术全过程内制定一套完备的 治疗方法和措施。①在手术前要详细了解呼吸道分泌物的细菌学检查 ２５％－３３％。在实施减容术后保持肺部基本形状与原肺相似。部分病例 资料，有针对性的使用抗生素，以防止出现二次感染；加强呼吸道护 在缝合与肺大泡连接的支气管时，用ＯＢ生物蛋白胶对漏气肺表面进 理，对患者实行咳痰练习，并且治疗相应的合并性疾病 】。②麻醉后 行喷涂，在水试无明显漏气后，放置胸腔引流管。在关胸前在胸腔内 采取关闭术防止进胸前发生医源性张力性气胸。③严格操作避免出 撒入红霉素ｌｇ与滑石粉混合，以确保胸膜固定。 现漏气。④有针对性的治疗手段，不需要都采用双侧手术。因单侧 在根据缓解的自身呼吸恢复功能与健康状况，鼓励采取自主咳痰 ＬＶＲＳ的病死率和双肺ＬＶＲＳ的相近，选择对患者有利的手术方法是医 和强化呼吸道护理，尽早拔出气管内插管，对患者给予抗生素治疗和 生首要考虑的关键。⑤在手术后必须认真仔细的检查，换插管时对于 内外营养支持。 清除气道的内分泌物需更加彻底，常规镇痛泵的使用和插管建议尽早 １．４统计学处理 撤除，鼓励患者的自主咳痰对于肺功能的恢复比较有利 】。根据患者 在手术前后的数据分析采用自身配对，ｆ检验，当Ｐ＜０．０５时，差 的病情，对于肠内外营养支持可以适当放宽，对于有高血压冠心病的 异有统计学意义。 患者在手术后需要控制血压，降低心脏前后负荷、扩张冠状动脉稳定 ２结果 血糖等综合性的治疗。 在本研究中，所有采用手术治疗的患者无手术死亡案例，对于气 肺减容手术可以减少患者的痛苦，对于治疗重度肺气肿病具有良 促症状的改善明显。患者的平均机械通气时间为ｌ７．３ｈ。有１７例患者在 好的疗效，在本研究中没有发生呼吸衰竭和手术死亡病例，表明肺减 手术后出现轻微漏气１－５ｄ。在手术后采用胸腔引流的时间为４．６ｄ。平 容手术能够提高肺功能指标和活动能力，改善预后生活质量，减少病 均住院２８ｄ，术后住院１６ｄ。手术后的并发症有室上性心律失常３例， 死率，其治疗手段值得肯定与推广。 院内感染２例。呼吸衰竭与胸腔内出血等重要症状无发现。在随后的 参考文献 回访中发现，在６￣２４个月内患者均健在。表明在重症肺患者采用手术 ［１］顾凯时．胸心外科手术学［Ｍ】．上海：上海科学技术出版社，２００８： 治疗后各项功能均有明显的改善，预后生活质量大大改善。见表１。 ｌＯｌ１—１０ｌ３． ３讨论 ［２］ 陈文虎．胸外科特色治疗技术［Ｍ］．北京：科学技术出版社，２００９： 肺气肿作为一种肺部病变，是以终末细支气管远端气腔扩张为主 ２２１．２２３． 要特征，在病变到达一定程度后会出现伴有肺泡壁的破坏。这是一种 ［３】周嘉，陈长志，陈彤字，等．重度肺气肿合并难治性气胸的外科治 很难治愈的疾病 】。由于患者自身的肺功能储备较差，在合并自发性 疗［Ｊ］＿中国胸心血管外科临床杂志，２００８，１３（６）：３３２—３３３． 气胸产生时，因少量的气胸会造成呼吸衰竭现象。在Ｂｒａｎｔｉｇｅｎ提出了 ［４】王如文，蒋耀光．我国肺减容术应注意的几个问题［Ｊ］．中华医学 新的肺气肿理论 】，他认为在正常的情况下，胸膜腔内的负压会使得 杂志，２００８，８７（２１）：１２３３—１２３４． 肺扩张，而弹性回缩力在扩张的肺中产生，因放射状的作用于小气道 ［５］熊汉鹏，陈光媛，凌东进．以结扎式单肺减容替代传统的肺减容 的牵引和扩张。而肺气肿因为肺组织的明显膨胀造成胸膜腔的负压变 术治疗ＣＯＰＤ疗效评价［Ｊ】＿实用临床医学，２００８，８（２）：１３．１４． １ ７９￣１Ｊ急性心肌梗死患者心电图的诊断分析 张聪 （山东省兖州市人民医院，山东兖州２７２２００） 【摘要】目的分析探讨ｌ８导联心电图在心肌梗死诊断中的心电图的表现及临床意义。方法选取我院２００６年１月至２０１０年１月间确诊的 １７９例急性心肌梗死患者的－ｌ每床资料进行回顾性分析。结果熟悉并掌握急性心肌梗死的诊断、治疗及预后至关重要。１７９例急性心肌梗死 患者中，５２例为ｓＴ抬高性心肌梗死，其中１９例发生室性心律失常，死亡５例；３８例为非ｓＴ段抬高性心肌梗死，其中２发生室性心律失常， １死亡。ｓＴ段抬高和非ｓＴ段抬高组室性心律失常的发生率有统计学意义附加右室和后壁导联提高了急性心肌梗死的敏感性。结论急性 心肌梗死的心电图诊断应常规加做右室导联和右胸导联Ｖ７、Ｖ８、ｖｇ。心电图表现为急性ｓＴ段抬高性心肌梗死患者合并室性心律失常的 发生率高于非ＳＴ段抬高的惠者。 【关键词】心电图；心肌梗死；诊断 中图分类号：Ｒ５４２．２￣２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）１５－０２１４－０２ 急性心肌梗死（ＡＭＩ）是威胁人类生命的一种严重疾病，是心血 电图具有无创、简便、价廉和可重复检查等优点，仍然是冠心病的一 管内科的急危重症，尽管目前心肌梗死诊断的手段或方法很多，而心 种主要辅助诊断技术” 。常规心电图对 ｔＬ，肌梗死的诊断具有简单、快 ２０１２年５月第１０卷第１５期 捷、方便和直观的特点，本文对１７９例急性心肌梗死患者进行心电图 ・临床研究・２ｌ５ 病变的部位的导联可出现以下改变：要由Ｑ波所在的导联ｓＴ＿Ｔ演变规 特点、发病有无典型胸痛、病死率等几方面进行分析，以利早期发现 心肌梗死，采取治疗措施，降低病死率。准确快速地评价其风险，及 律而定，通常在相关的一组导联出现坏死型Ｑ波，且可逐渐加深、加 宽。在正常时左外侧导联５、ｖ６及标准导联Ｉ、ａｖＥ）／出现起始性小 早发现、及早诊治，降低患者病死率。 １资料与方法 １．１一般资料与方法 ①回顾２００６年１月至２０１０年１月问，急性心肌梗死的患者１７９例， 其中男性１０９例，女性７０例。年龄６０￣８２岁，平７１岁。既往病史：高脂 血症１２ｌ例，高血压病３７例，糖尿病２１例，冠心病１７例，无上述病史 者ｌ９例。②对诊断明确的急性心肌梗死患者在人院后２４ｈ或门诊检查 时均加做右室导联ｖ３Ｒ，ｖ４Ｒ，ｖ５Ｒ，正后壁ｖ，ｖ，ｖ。导联，共计１８ 导联心电图。 １．２方法 ①心电图检查：在入院２４ｈ或门诊做心电图，心电图机（采用日 本光电９１３０Ｋ或９０２０Ｋ或美国康泰同步采集ｌ２导联工作站。②心肌梗 死特征性改变：ａ．宽而深的Ｑ波，当出现病理性Ｑ波或Ｑｓ波，Ｒ波减 低，为急性期改变。ｂ．ｓＴ段呈弓背向上型抬高，与Ｔ波相连形成单相 曲线特征性改变。记录、测量和分析心电图分别由３～５名心电图医生 完成。 ２结果 急性心肌梗死在心电图上的表现可分为两种，即心肌梗死与冠 状动脉供血不足。心电图是诊断急性心肌梗死的主要依据之一，多 在发病２４ｈ内可出现典型的心电图特征，相应导联ＳＴ段弓背向上抬 高及病理性Ｑ波。常规１２导联心电图诊断急性心肌梗死需加右室（ｖ Ｒ、Ｖ４Ｒ、Ｖ Ｒ）加正后壁（Ｖ、Ｖ。、Ｖｑ）和ｌ２导联心电图加正后壁 （ｖ，、ｖ、Ｖ）诊断急性心肌梗死检出率比较，后者显著增高。本组 急性心肌梗死患者根据心电图特征分组，典型心电图表现者，病理性 Ｑ波，ＳＴ段抬高，Ｔ波倒置８２例，不典型心电图表现者，包括ｓＴ段抬 高，胸前导联Ｒ递增不良３２例，ｓＴ段下移伴Ｔ波倒置或低平４５例；ｓＴ 段正常Ｔ波倒置或低平１９例，２例未现病理性Ｑ波，ｓＴ段明显抬高，Ｔ 波直立，形成单向曲线。１７９例梗死部位前壁心梗６９例，下壁心梗５０ 例，下壁合并前壁３１例；下壁合并前壁２９例。 ３讨论 急性心肌梗死心电图的演变有一定的规律性，一般可分为超急性 损伤期、急性充分演变期和恢复期。 ３．１超急性期 为挽救急性心肌梗死患者的生命，早期诊断十分重要。发病３ｈ 内为超急性期。此期数小时内在面向梗死部位的导联出现以下心电 图改变：急性心肌缺血致颤阈明显降低，室性早搏可作为室速、室 颤的触发因素。ｓＴ段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬 高，抬高的程度逐渐增加。Ｔ波增高可能是超急期最早期的心电图改 变，有时出现于ｓＴ段改变之前，增高的Ｔ波往往同时增宽。虽然心 电图检测是临床诊断和治疗心梗的重要依据，但因受梗死部位、就 诊时间及心电图本身的局限 ［￣ＳＴ－Ｔ改变无病理Ｑ波，特别注意不能仅 以首次心电图对急性心肌梗死做出明确判断，应重视超早期心肌梗 死心电图的动态观察的重要性。同时要结合早期标志物和确定标志 物的联合检查，以提高对患者的诊断、治疗和临床监测的时效性和 准确性。 ３．２急性充分演变期 急性心肌梗死发病１２－２４ｈＩ￣可由超急期转变为急性充分演变期， Ｑ波，当发生室心肌梗死时，此Ｑ波消失，Ｒ波振幅往往同时降低。 Ｖ１、ｖ２导联的出现小ｑ波，此ｑ波虽小，也有诊断价值。ｓＴ段抬高逐 渐加重，呈弓背状ＳＴ段抬高，有时高达１０ｍｍ以上，呈单向曲线。一 般在抬高的ｓＴ段开始下降时，Ｔ波可由直立逐渐转为倒置，且倒置的 程度逐渐加深。也可由于慢性冠状动脉供血不足引起ＳＴ段压低，Ｔ波 明显倒置。但有时会受常规导联的局限性，出血漏诊，必要时应应加 做右胸导联、后壁及其他导联，以便及时发现是否合并右室及后壁心 梗，及时发现心梗范围扩大及再梗。特别要重视发病１２～２４ｈ可出现心 电图一过性伪正常化。 ３－３对不典型心肌梗死也应有充分的认识 ①临床症状不典型：一是部分患者胸痛不明显或无胸痛，疼痛 发生在其他部位，如牙痛、头痛，有些患者疼痛发生在上腹部， 可误诊为急性胃肠炎、有的患者胸痛以右侧为主，可误诊为肺炎 等。右冠病变较左冠病变疼痛不咀显。二是突然出现不明原因的心 衰、晕厥、休克、脑卒中等，老年人更多表现为呼吸困难梗以其他 症状为首发症状。②心电图：典型的急性心肌梗死心电图的特征有 三种：坏死型Ｑ波、损伤性ｓＴ段抬高、缺血型Ｔ波倒置，ＳＴ段抬高 及缺血型Ｔ波倒置有特征性的演变规律。可表现为不典型心电图： Ｔ波振幅增高，Ｔ波高耸可能是ＡＭＩ超急期改变、Ｒ波递增不足。急 性心肌梗死不典型心电图表现形式多种多样。可因梗死范围小、多 处或对应性梗死、心内膜下心肌梗死表现为ＳＴ段下移及随后出现 的Ｔ波改变、局限性高侧壁梗死，对于此种患者，不能单凭仅一两 次心电图无典型改变就轻易否定心肌梗死，应按时做心电图或给予 心电监护，直到ＡＭＩ确诊或排除。特别是小灶性梗死、单纯性心外 膜梗死、心内膜下心肌梗死，可只表现为Ｔ波改变，并无Ｑ波性心 肌梗死，此类心电图的改变，临床上易于漏诊，应及时比对以往心 电图，必要时行心肌酶、肌钙蛋白、心脏多普勒检查。③心肌梗 死时由于心肌受损传导障碍，引起心脏电生理紊乱，心律失常是 ＭＩ最常见的并发症。以室性心律失常为主，可与多种心律失常 并存，常引起恶性心律失常，严重者可导致猝死。因此对心肌梗 死患者，随时进行心电图和血压的监测要严密观察病情，及时处 理，降低病死率。 总之，心电图在诊断急性心肌梗死中具有重要价值，常规做１８导 联心电图是非常必要的，能弥补常规心电图只能记录静息状态的心 电波形而难以发现突发的、短暂的心肌缺血，提高了心肌缺血的检出 率。熟练掌握与急性心肌梗死早期相似的心电图鉴别诊断。对ｆ临床评 估无症状心肌缺血的预后有重要的临床意义。提高各个部位急性心肌 梗死的早期诊断率，及早明确诊断，以防漏诊、误诊。 参考文献 ［１】林兆耆，戴自英．实用内科学［Ｍ】．（下册）．北京：人民卫生出版社， ｌ９８３． ［２］ 张海澄．急性心肌梗死的心电图分类与诊断［Ｊ】．临床心电学杂 志，２００６，１５（３）：１６２—１６３． ［３］朱萍，丁嘉红．急性心肌梗死心电图的２００７年修订标准［Ｊ］．实用 心电学杂志，２００８，１７（１１）：４２－４３． ［４ 邵峥静．４］５Ｏ例急性心肌梗死患者心电图分析［Ｊ］＇世界急危重病医 学杂志，２００７，４（２）：１７４５．１７４７．
