姓名 身高 体重 家庭经济 状况 家庭教育背景 班级 爱好 特长 性别 出生年月 家庭住址 联系电话 经济困难( ）经济一般（ ）比较富裕 （ ) 良好( ） 一般( ) 不良( ） 家 庭 成 称呼 姓名 父亲 母亲 年龄 工 作 单 位 员 学 生 主 要 优 点 主 要 问 题
家庭经济困难（ ） 学习困难（ ） 行为有偏差( ) 心理有障碍（ ) 其他(单亲家庭 父、母） 重组家庭（随父、随母） 挂靠、托靠（ )
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