大面积脑梗死后出血性转化的临床分析

脑梗死后继发出血性转化( hemorrhagic transformation, HT)指起病时头部CT检查未发现脑出血，发病14d内经CT或MRI证实梗死区内出血[1]。是影响溶栓疗效和安全性的主要并发症, 尤其是引起严重临床症状的出血可以导致病情恶化和死亡。HT不仅可以出现于溶栓治疗后, 也可以出现于抗凝、扩血管药物治疗后, 也可以是脑梗死的自然转归过程之一。具有一定治疗矛盾性。本研究旨在探讨大面积梗死后出血转化的特征和意义。 1 对象与方法

1.1 对象 选择2008年1月-2012年1月在南阳市第二人民医院106例急性大面积脑梗死患者。所有入选病例均符合中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准；排除明显的凝血功能异常和严重的肝肾功能不良。根据是否有出血性转化分为出血性转化组(HT组)与非出血性转化组(NHT组)。HT组28例，其中男性15例，女性13例，年龄49～90 岁，平均72.64±12.51 岁。NHT组78例，其中男性40例，女性38例，年龄41～92 岁，平均

73.00±13.53 岁。高血压病史65例，(61.32%)，有心房纤颤史41例( 38.67% )。两组性别、年龄相比无统计学意义。

1.2 纳入及排除标准入组标准: 符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准；于发病2w内各期头MRI或CT随诊复查，观察梗死灶内有无出血和出血面积。排除标准:(1)发病2w内未复查头部CT或MRI；(2)本次病前已经存在其他原因所致神经功能缺损；(3)存在有出血倾向的任何其它疾病。大面积脑梗死定义为梗死灶最大直径＞5cm并同时累及2个或2个以上脑叶[2]。根据发病时间分5期，超急性期：发病6h之内；急性期：7-24h；亚急性期：1-7d；稳定期：8-14d；慢性期：大于15d。

1.3 治疗与转归 观察时间为发病后2w内。患者有HT一经影像学确诊, 即停止溶栓、抗血小板聚集、降纤、抗凝、扩血管药物治疗, 检测生命体征, 根据个体化治疗原则, 适当给予脱水、脑保护剂等对症治疗。由神经内科专家或主治医师对所有患者的临床状态进行评分，采用美国国家健康研究所脑卒中分级量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS），对出血程度与NIHSS评分改变（入院初始与慢性期评分差）进行相关分析。

1.4 统计学方法 应用统计软件SPSS 16.0进行数据分析。对大面积脑梗死后有无出血及出血面积，与临床NIHSS评分变化进行Spearman 相关性分析，以P<0.05 为有统计学意义。 2 结果

大面积脑梗死再灌注损伤出血与临床NIHSS评分相关性

106例大面积脑梗死随诊病例中，28例发生自发性梗死后出血（26.41%）， 其中，2例发生于急性期（7.14%），6例发生于亚急性期（21.43%），20例发生于稳定期（72.43%）。笔者根据梗死后出血比例（梗死后出血量与梗死面积之比）和占位效应，将梗死后出血又分为轻、中、重度出血。其中重度出血（出血比例大于30%，有明显占位效应）为6例，占

21.43%；中度出血（出血比例小于30%，大于10%，有轻度占位效应）为8例，占28.57%；轻度出血（出血比例小于10%,无占位效应）为14例，占50.00%。经Spearman相关性分析，脑梗死后重度出血程度与临床NIHSS 评分的变化（入院初始评分和出血后评分差）有良好的正相关性（rs=0.765，P=0.001）。 3 讨论

目前, 关于HT的病理生理机制有两种观点: 侧支循环的形成[3] 。大面积脑梗死后, 脑水肿使其周围组织毛细血管受压而发生缺血坏死、内皮受损；病程第2周水肿消退, 侧支循环开放, 坏死的毛细血管破裂, 引起梗死周边点片状出血。CT或MRI显示脑梗死后期HT, 出血多发生在皮质表面、呈斑片状，血肿较少见, 多与侧支循环形成有关。闭塞血管再通。Fisher等认为,

栓塞较血栓形成易使血管再通。随着栓子破裂并向远处移动, 血管再通, 此时阻塞远端的血管由于己发生缺血坏死, 故在高血压作用下破裂出血而形成HI, 且出血量较大。本组的重度出血发病机理可能属于后者。

研究发现，大面积脑梗死以及梗死后大范围水肿是HT的独立危险因素。梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地会发生脑梗死后的出血性转化。本组106例急性大面积脑梗死患者，28例发生出血性转化，转化率为26.41%。国内李明超等[3]入选81例急性脑梗死患者，HT13例，发生率为16.05%。一般HT的发生率为3%～43%，大面积脑梗死后出血发生率约为30%-76.1%［4］。各研究报道HT发生率出入较大，与入组病例的基本情况不一密切相关。研究提示，梗死面积大小与HT风险具有相关性[5，6］。大面积脑梗死病灶边缘脑组织水肿导致边缘毛细血管受压发生缺血缺氧，局部pH值下降，毛细血管通透性增加，血液易渗出而形成HT[5]。

无论由栓塞还是动脉硬化狭窄引起的急性脑梗死， 都有可能由于缺血局部脑血流的高灌注损伤而导致出血。微量出血的存在可能增加溶栓治疗或使用其他强烈的抗凝药物引起出血的风险性，因此，及早明确是否伴有出血对临床治疗用药的选择是至关重要的[6]。本组研究病例中发现在大面积脑梗死的急性期，SWI 即可发现粟粒状多发微小出血灶，亚急性期随访发现病变扩大融合，其临床NIHSS 评分也有所增加。因此，笔者认为对于弥漫性微小出血的病人应禁止使用溶栓治疗，慎用强烈的抗凝药物，以预防出血面积的扩大而加重脑功能障碍。研究表明，急性脑梗死再灌注损伤的自发性单发微小出血灶是脑梗死的一个自然演变过程， 是血管再通的表现，有利于病人的神经功能恢复[7]。然而，由于多发粟粒状微小出血灶易于融合，且有一定的占位效应，因此，会加重病人的临床神经症状，不利于病人的恢复，造成脑梗死后遗症的发生[8-9]。本组28例自发性梗死后出血中有6例为重度出血， 其出血面积大于梗死最大面积的30%， 有中度占位效应，临床NIHSS评分增高2-3分， 并且出现非炎症性发热、头痛、躁动以及情绪障碍等症状，提示重度出血加重神经功能的缺损，并且多发生在急性期。

综上所述, HT的发生与大面积皮质梗死，尤其心源性脑栓塞后早期血管再通和脑水肿消退后梗死区周边侧支循环开放密切相关；高血压、高血糖及延迟溶栓则常为其促发因素。 参 考 文 献

[1] 杨志勇，刘雪霏．缺血性脑卒中急性期发生出血性转化的相关危险因素分析[J]．中国现代医生，2009，(1)：26-28.

[2］黄如训，郭玉璞．2000 年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗(建议草案)[J].现代实用医学，2003，15(9)：592－593.

[3］李明超，沈霞，崔桂云．急性缺血性脑卒中患者血浆MMP-9水平与出血转化的关系[J].山东医药，2009，49(37)：41－43.

[4］Choi KH，Park MS，Kim JT，et al．The serum ferritin level is an important predictor of

hemorrhagic transformation in acute ischaemic stroke［J］．Eur J Neurol，2011，19( 4) ：570－577.

[5］Kitagawa Y． Pathogenesis of hemorrhagic cerebral infarction［J］．Intern Med， 2001，40( 7) : 559－560.

[6] Pan J, Konstas AA, Bateman B, et al. Reperfusion injury following cerebral ischemia:

pathophysiology, MR imaging, and potentialtherapies[J]. Neuroradiology, 2007，49(2): 93-102. [7] Trouillas P，von Kummer R. Classification and Pathogenesis of Cerebral Hemorrhages After Thrombolysis in Ischemic Stroke[J]. Stroke，2006，37(2): 556-561.

[8] Thomalla G，Sobesky J，Kohrmann M. Two Tales: Hemorrhagic Transformation but Not

Parenchymal Hemorrhage After Thrombolysis Is Related to Severity and Duration of Ischemia: MRI Study of Acute Stroke Patients Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator Within 6 Hours[J]. Stroke，2007，38(2): 313-318.

[9] Nandigam RNK，Viswanathan A，Delgado R，et al. MR Imaging Detection of Cerebral

Microbleeds: Effect of Susceptibility - Weighted Imaging. Section Thickness, and Field Strength [J]. AJNR, 2008, 11: A1355.