患者跌倒不良事件分析

患者跌倒不良事件分析

患者跌倒鱼骨图原因分析

认知因素 护理人员重视不够 病人因素 与疾病有关的感觉、平衡障碍 穿拖鞋 文化程度低 风险意识差 对病人病情未掌握 更换陪人 生活照顾不到位 跌 倒

护理人力不足 宣教未落实 防范设施不完善 预防措施 督导检查到位 巡视不到位 落实不到位 缺少风险管理培训 行为因素 其他因素

患者跌倒PDCA循环分析

跌倒

目S：标标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处理 准化 1.护理部修订患者1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防1.护士长或质控小组按质护士长1.流程跌跌倒防范与报告制范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 控标准检查护士对患者定期组标准倒度、患者跌倒防范2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 跌倒防范措施的落实情织分析化。 发措施、患者意外跌生倒应急预案。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、况。 讨论2.检查重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，2.护士长考核护士对病人会，不经常率2.病人跌倒危险因如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑的跌倒评分是否准确。 断改进化。 0 素评估率100%。 鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等工作方3.巡视3.病陪人跌倒预防生活护理。 3.护士长检查病陪人跌倒法，提频繁知识知晓率100%。 预防知识的掌握情况。 高工作化。 4.完善跌倒防范设4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。 4.护理部、科护士长不定质量，4.损害施，安装厕所扶手5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的期抽查跌倒防范措施的杜绝跌最低等。 监控。 执行情况。 倒的发化。 生。 科室：

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