胆囊癌的治疗进展

胆囊癌患者的外科治疗进展

胆囊癌临床并不罕见，涵盖了胆囊炎胆囊结石合并胆囊癌变、不伴有结石的原发性胆囊癌、胆囊颈(管)残留组织癌变、及近年来单独强调提出的“意外胆囊癌”等多种情况，其检出率和就诊率呈逐渐增高趋势。胆囊癌起病隐匿、恶性程度较高，但目前尚无敏感、实用的早期诊断方法，获临床诊断者多数均为中晚期，加之缺乏合理有效的综合治疗方案，其实际疗效依然欠佳。在现今条件下，重视并积极开展对胆囊癌的外科治疗、争取使病灶清除这一中心环节更趋合理、安全、和规范，可能仍然是提高胆囊癌总体治疗水平最重要的内容。

目前为止，手术治疗仍然是可能治愈胆囊癌的唯一有效手段，国内外很多学者的研究表明，胆囊癌根治术及扩大根治术能够有效的提升患者的术后生存率。近些年来，在国内外众多专家学者的不懈努力下，胆囊癌的外科治疗取得了很大的进步，对胆囊癌的外科治疗方法也产生了很多新的更深刻的认识，其中一些观点已经在国内外得到大部分学者的认同。现就近年来对于胆囊癌的外科治疗现状做一简单总结。

一、努力实现根治性切除

胆囊癌除累及胆囊本身结构之外，底体部肿瘤常侵及肝脏、结肠，颈部肿瘤可侵犯肝床、肝门胆管、胃窦十二指肠、甚至胰头区域，甚至存在胆囊癌浸润门脉分叉及肝下下腔静脉的病例，而肝门、胰周、甚至后腹膜区域(16组)淋巴结转移在NevinⅢ期以上胆囊癌属常见现象；至于肝内播散、腹腔广泛种植转移等情况已超出外科治疗应该讨论的范畴。由于胆囊癌临床状态多样，实际上不存在以单一术式处理所有问题的可能性，但在病情和技术条件许可的前提下，努力实现病灶及受累结构的整块切除、完成肝门胰周区域彻底的骨骼化淋巴清扫、尽量保证各切缘及切面病理结果阴性，是外科治疗不变的原则和目标。 在

肝胆外科2009级 王众 学号：10660S090335

当前的医疗条件下，对胆囊癌施行联合肝段、半肝、肝外胆管切除，附加结肠肝曲或右半结肠切除，或联合胃窦十二指肠球部切除、甚至行肝胰十二指肠切除(Hepato—pancreatoduodenectomy，HPD)及联合受累血管切除重建等均不存在技术上的障碍，而这一切均可以通过认真学习、不断积累、积极探索逐步顺利实现。

胆囊癌最易累积的其他脏器便是肝脏，胆囊癌侵犯肝脏主要通过3条途径：①突破肌层直接侵犯胆囊床周围的肝实质；②通过肝内门静脉的分支侵犯肝脏Ⅳ、V段；③通过肝门附近及肝十二指肠韧带内的淋巴管侵犯肝脏Ⅳ、V段。有资料表明，胆囊癌相对较早期即可侵犯肝脏，T3、T4期胆囊癌患者中肝脏直接侵犯的比率高达80％以上。胆囊床与肝组织仅有一层结缔组织，胆囊床侧的肿瘤一旦穿过肌层很容易直接侵犯肝脏。原发肿瘤病灶为T2期胆囊癌肝转移灶最常见于胆囊床周围lcm的肝脏组织中，通常肝脏切除的范围距肿瘤边缘2cm以上即足够，而T3期及绝大多数T4期患者通常需实施更大范围的肝切除术。视肿瘤侵犯肝脏的程度，手术中肝切缘一般距肿瘤2-3cm左右，将胆囊和邻近胆囊床肝脏组织整块切除。文献报道57％的T2期胆囊癌即已存在胆囊静脉的癌侵犯，而90％以上的胆囊静脉与Ⅳ、V肝段的门静脉之间存在交通支，同时有资料显示25％的T2期胆囊癌患者已经存在Ⅳ、V段的肝脏转移，这说明对部分T2期患者，进行单纯的胆囊切除是不够的，应主张进行包含胆囊床肝组织楔形切除在内的标准根治术。Ohtsuka等的研究表明胆囊癌肝转移最常见的部位是临近胆囊床的肝脏Ⅳb、V段，国内也有资料表明采用胆囊及胆囊床楔形切除术后复发的患者中62．5％首先发现肿瘤肝内转移，这提示在部分行胆囊癌根治术的患者中，肝脏切除的范围仍然是不够。因此，对胆囊系膜侧T3～T4期胆囊癌，应主张扩大中肝叶切除的范围，甚至行Ⅳ、V肝段切除。对位于系膜缘的胆囊癌，胆囊床切除与否可视肿瘤位置而不同。如癌灶位于胆囊颈部，肿瘤通过静脉或淋巴途径由肝门向肝内转移的概率较大，行胆囊床楔形切除十分必要。肿瘤位于胆囊底体部者，发生肝转移较晚，行足够大范围的区域淋巴结清扫是此类胆囊癌手术的重点，是否切除胆囊床肝组织并不重要。当然，综合考虑拟行术式的可行性、合理性、必要性和安全性，根据术中实际发现并参考与

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患方沟通的情况，在符合基本医疗原则的框架内最终选择恰当的术式完成手术，应当可以被普遍接受和认可。毕竟，如何保障医疗安全和“治疗和谐”也是外科医师不容忽视的重要问题。

当然，除了肝脏，肿瘤侵入十二指肠也比较常见。日本外科界推荐胰头转移或者胰管周围淋巴结浸润的T3、T4患者行胰十二指肠联合切除术。对肝十二指肠韧带无浸润且该组淋巴结镜检阴性的患者，胰十二指肠联合切除术未明显改善预后，但是对于肿瘤侵犯肝十二指肠韧带患者，胰十二指肠联合切除术能改善患者术后长期存活率。除非肿瘤淋巴结侵犯胰腺实质，胰十二指肠后的淋巴结仅作清扫而不做胰十二指肠的切除。肝十二指肠韧带淋巴结和肝总动脉周围淋巴结清扫未必需要行胰十二指肠切除，行胰十二指肠联合切除术并清扫肝十二指肠韧带淋巴结和肝总动脉周围淋巴结组淋巴结，可能使患者获得较长的存活期。但是行扩大根治术的术后并发症及死亡率均较高，因此扩大根治术仅在能达到R0切除情况下可行，且术中证实N2转移且一般情况良好时可考虑。术后5年的存活率达到10％～19％。术后常见的并发症主要为：肝衰竭、胆管及胰管的吻合口漏、胃肠道出血。对于原发病灶较小但已伴有广泛淋巴结转移(门静脉周围及胰腺周围)的患者，行改良的扩大根治术(局限性肝切除＋保留幽门的胰十二指肠切除)。此术式能够减少术后并发症及死亡率，且5年存活率达到30％。

二、规范淋巴结清扫的范围和内容。

在实体性肿瘤外科治疗的实践和文献中，“淋巴清扫”出现的频率不可谓不高，但简单的“淋巴结摘除”并不能等同于真正意义上的“骨骼化淋巴清扫”，后者才是体现外科医师专业素养和能力之所在。骨骼化淋巴清扫目前仍然是广泛认同的恶性肿瘤根治性切除的重要基本原则之一。有些病例术后数年病灶切除部位情况良好、但引流区域淋巴结出现转移复发是不争的事实。如果初次手术中即对此类病例施行更彻底或更大范围的淋巴清扫，有

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可能避免或延缓病情复发吗?这是源于实践并且不能简单同避的问题，也可能是外科医师能够更好发挥主观能动性的重要位点和通过手术操作的技术手段即可进一步实质性改善总体疗效预后的突破口。

就胆囊癌而言，其淋巴转移的部位至少可以涉及胆囊管淋巴结、胆总管旁淋巴结、肝门淋巴结、肝动脉旁淋巴结、门静脉旁淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹主动脉旁淋巴结等。可见，胆囊癌淋巴结转移具体分布的客观描述还需进一步规范，而何谓合适、标准、或规范的淋巴清扫目前并无定论。对胆囊癌实施淋巴清扫的基本范围包括肝门横沟、肝十二指肠韧带、胰头周围及肝总动脉和腹腔干周围。对已有胆总管旁或腹腔干周围淋巴结转移者，清扫范围则扩大至后腹膜区域，即同时清除16al、a2及b1组、甚至16b2组淋巴结及其周围结缔组织。充分游离胰头十二指肠后，不必行胰十二指肠切除即可顺利完成16组淋巴结的彻底清扫。然而对存在16组淋巴结转移者是否还有必要及如何进行更大范围的清扫目前尚未见报道。需要指出的是，淋巴清扫的彻底性永远是相对的，而且“跳跃式”淋巴转移往往是不可预知的，这极有可能与已有淋巴转移者疗效预后相对更差有一定关系。胆囊颈部癌向肝十二指肠韧带浸润时常先累及胆管周围组织，若清扫不够彻底，肿瘤细胞残留将是必然结果。然而，非常彻底的胆管周围淋巴清扫容易严重破坏胆管壁的滋养血供，而且可能对管壁菲薄的正常胆管壁造成一定程度的机械性损伤。在维护胆管血供与彻底淋巴清扫之间找寻平衡、以及探讨对胆管周围已有肿瘤组织浸润征象而管壁依然完整者是否需要直接实施肝外胆管切除，具有毋庸置疑的现实意义。

综上所述，手术切除在胆囊癌的整个治疗过程中仍然有着重要地位，有必要积极探索、努力提高；但在很多情况下，外科手术的实际价值其实是非常有限的，远不能达到完善解决胆囊癌这一临床顽症的要求。探索合理有效可行的早期诊断方法及综合治疗方案，全面改善疗效预后，依然是需要持续关注和急需解决的重要问题。